从中医的角度上来说,人体是由心、肝、肺、脾、肾五大功能系统组成的一个有机整体。气血阴阳,是提供这五大功能系统正常发挥作用的物质基础。所以对于五脏的治疗,一是必须理解五脏的常态和病变;二是必须理解气血阴阳,以及天之五气、地之五味、情之五志和五脏之间的相关联系。

对于上述的相关问题,《内经》“宣明五气篇”已经讲得很明了,再经过《难经》的补充使之完整化,后来历代名医都有所发挥。现代中医药大学的《中医基础理论》教材,更是把这些基础上的知识进行了系统的整理,再通过白话文的讲解,形成一本相对独立的教材。

治病要用到中药,学中药必要理解地之五味和五脏的关系,《内经》“酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾”。

另外,《内经》针对五脏为病的用药治疗法则也进行了讲解。后来张元素的《珍珠囊补遗药性赋》“五脏补泻主治例”把上述的治疗法则进行了具体化,张元素的学生李东垣又在原来的基础上进行了些补充,使之完善。这些治疗法则,可以说是五脏论治的总纲,如果这个基础法则不掌握,还是机械的去套学什么药治什么病,学中医一辈子,也是一个庸医。

五脏所欲

欲是想要、需要、希望的意思。

肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,以酸泻之。心欲耍,急食咸以耍之,以咸补之,以甘泻之。脾欲缓,急食甘以缓之,以甘补之,以苦泻之。肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泻之。肾欲坚,急食苦以坚之,以苦补之,以咸泻之。

肝主疏泄,辛药主行、主发散,所以肝以发散为补。肝为风脏,所以风药是辛味,也就是说一切风药都可以疏肝,因为肝主升发,风药有升发之性,所以可以疏肝,比如麻黄、生姜、柴胡、苏叶等都可以疏肝散邪。肝主疏泄,调节一身之气机,所以理气药是辛味能散能行。肝藏血,所以活血药也是辛味,也能散能行;酸药主收敛,所以对于肝来说,酸反而是泄。但从临床上来说,肝阴血是肝疏泄的物质基础,没有足够的物质基础,肝是不能进行有效的疏泄的,所以真正要养肝,还是在于收敛肝的阴血,而不是辛药的发散。临床上很多医生治病片面的疏肝,疏肝药都有耗伤肝阴血的副作用,肝的阴血耗伤严重,反而起疏病越重的。所以《神农本草经疏》提出了治肝在于敛养,这种理解是正确的。

心欲耍,耍,应理解为软的意思,也就是说心气急、心悸严重,要用用咸寒一类的药来镇心,比如生牡蛎等药。因为心火要下潜于肾,才能达到心肾相交,肾阳才能足,肾阳足了,才能让津液气化上承于心,心才能得养,所以说咸补心。心主血脉,血脉要通畅,得有阴营的一方面,也要有气阳的一方面。但补阴血之药,大多对血脉的畅行不利,而补药多甘,所以会说甘是泄心。但心的阴血不足了,还得以甘药来补养,比如《伤寒论》中的“炙甘草汤”就是重用甘药来补心之阴血。甘入脾,血之生成,脾的运化(对食物的消化吸收功能)至关重要,所以也要用到甘药,为什么对于心体受损的心脏病,治疗得以“四君子汤”为核心来治疗,也就是为了促进脾肾的消化吸收功能,心体才能有足够的物质基础来补养。

脾欲缓,缓是舒缓舒服的意思。脾虚则运化无力而使中焦痞满,脾虚不能散精,升阳不能达于四肢,所以肢体困重无力,人就不舒缓,治脾虚之药必是甘药,所以说食甘以缓之,以甘补之。临床上常见医生治疗消化不良的,都是用一些消导药(比如山楂、神曲等助消化药),要知道用助消化药来促进消化,这是治疗食积的实证而已,是中医治疗八法中的消法,对正气都是有损的。这种以消导药为主来治疗痞证,对于一时的食积可以,但对于脾虚不运化的情况,只会更加耗伤人的元气,让人越治越损。所以对脾实的情况,还加了“以苦泻之”,临床上用于消化不良的食积上来看,主要是大黄、厚朴等药来苦泄。另外脾主运化一身之水湿,气虚则无力运化水湿,内湿重,也要以苦药来燥湿,所以先贤会说白术是健脾圣药,白术主要作用无非也是取其苦燥去脾湿而已。把脾湿泄了,脾也就健运了。

肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泻之。肺主一身之气,对水液的代谢可以起到调节的作用,所以说肺是水之上源。从肺对水液的代谢上来看,主要是肺的宣肃功能正常达到这作用。肺气宣发,则一身的乱孔张开,汗液外排,通过排汗的方式去除体内多余的体液。比如人受寒后,毛孔闭了汗(热)不能出来,内体寒湿重,就会出现《伤寒论》中的麻黄汤症,所以治疗上用麻黄和桂枝的辛来宣发肺气,这辛的泻,主要是针对肺宣的一方面而定,也就是说辛味的风药可以促进肺的宣。用风药治疗感冒,无非也就是通过辛散的风药促进肺气的宣发,毛孔开泻了,汗外出而去病邪。如果说汗出太过,主要也是因为肺的宣发太过的原因,针对这种汗出太过的夏天,所以孙思邈创了“生脉饮”(人参、麦冬、五味子组成),用人参的甘补气固肺,五味子的酸收敛肺气。中医治疗肺病的宣肃,也就是通过药味的酸收和辛散来进行,肺气宣不足则加用辛药,肺气宣太过,则用酸药来收。酸以收敛,所以说补肺,辛以宣散,所以说泻肺。

肾欲坚,急食苦以坚之,以苦补之,以咸泻之。对于以苦药补肾,很多人觉得难以理解,对坚的意思也总是以某药来论坚,而没有从医理上来说明,特别是朱丹溪说到到黄柏坚肾后,后世的医家就是一直觉得黄柏是一个坚肾药,但黄柏是怎样达到坚肾的目的,大多无言。我们从肾的生理上来说,肾主水,是一身水湿气化的根本,湿重则肾中的元阳不能发挥正常的生理作用。治疗水湿得用苦药来燥湿,湿去而肾的功能得正常的发挥,所以说苦补肾、坚肾。朱丹溪用黄柏来坚肾是针对肾有湿热的情况,用黄柏来燥湿去热而已。我们从张仲景的《金匮要略》“肾着汤”( 炙甘草、炮干姜、茯苓、白术组成)和“泽泻汤”(泽泻、白术组成)两方来看,就是两个治疗湿阻的处方。肾着汤是一个温中化湿的药方,主要是针对阳虚湿阻的病情而定,泽泻汤是一个针对湿热的情况而定。这两个方都是用到了白术来苦燥去湿而让肾安,所以临床上不是说黄柏是坚肾的特定药,丹溪只是吃透了《金匮要略》和《内经》的精神,根据临床的需要而选择黄柏来去肾中湿热因为丹溪的名气太大了,世人不善于学习,所以盲目的根风,才会弄出一个黄柏是坚肾的特定药来。说到以咸泻肾,主要是针对肾中内存元阳而说。人一身的阳气得潜于肾才能用,不能潜则阳气上扰而见虚阳上亢的病情出来,咸药入肾,用来镇潜肾中元阳,所以这里的咸指的是咸寒之意。虚阳上浮,用生牡蛎等咸寒的药来镇潜浮阳,虚阳得潜,所以说成是泻了。

五脏所苦

苦,是苦困之意。也可理解为疾病、痛苦。

肝苦急,急食甘以缓之。脾苦湿,急食苦以燥之。心苦缓,急食酸以收之。肾苦燥,急食辛以润之。肺苦气上,急食苦以泄之。

肝苦急,急为急躁之意,比如人的情绪急躁(肝主疏泄,人的情绪是由肝来调节的),可吃甘寒的食物,比如梨子、百合等,可让人的情绪和缓下来。肝主疏泄,另外还有调节一身气机的作用,脾的运化,就是必要有肝的正常疏泄才能行,如果说肝气急,脾为之运化太过(比如很多糖尿病就是因为肝的疏泄太过造成),脾为之受损,所以要吃甘药来补脾。脾是后天之本,气血化生之源,脾健运了,气血才能足,血足肝才能得养,所以要吃甘药来舒缓肝气。

脾主运化一身之水湿,湿重则困脾,去湿则吃苦药来燥湿,所以健脾时必要用到苍术、白术,就是取其苦燥去湿而使脾得健运。

心苦缓,这缓应理解为涣散之意。喜为心之志,过喜则心气涣散。心气涣散则心的阴血随之而耗损。酸味主收敛,所以对于心气涣散的病人得吃酸味以收敛心阴。比如失眠的病人,就是心气涣散太过。《金匮要略》的“酸枣仁汤”(酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成)熬制而成,就是用酸枣仁的酸来收敛心阴,再加用清热行血药,达到养血安神和清热除烦等之功效。

肾苦燥,急食辛以润之。肾阴为一身之元阴,耗伤肾阴,无非以肝郁化火为最,辛能行能散,所以散解郁结的肝气,必用辛药。肝郁得解,则不再耗伤肾阴,所以反说是润肾之燥。这种用辛药来润肾燥的原理,和“承气汤”的急下存阴一样的,是去病之源,达到治疗的目的。并不是说辛药能润养肾,如果真的肾阴亏虚,还得大补肾阴,见肝郁再在养阴的基础上来疏肝。比如《续名医类案》的“一贯煎”北沙参、麦冬、地黄、杞子四药来大养肾阴以治本,川楝、当归辛散解郁来治标。高鼓峰则以六味地黄汤加柴胡为治,称为“水中疏木”,也是取柴胡的辛散解郁,让六味地黄汤能更好的达到补肾养阴的效果。

肺苦气上,急食苦以泄之。肺病最常见的就是哮喘和咳嗽,都是气机不能肃降为见症。苦药能燥,但苦寒的则能泻,所以治疗肺气上逆的咳嗽、哮喘,都是以葶苈子、苦杏仁等药来降气泄肺之实邪。

五脏所损

这是《难经》补充《内经》的内容。《难经》第十四难说“损其肺者益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者益其精。此治损之法也。”

“虚则补之”是历代医家论治虚损病必宗之法,但补不是机械的针对某药入某脏机械的选择几味药来拼凑治疗,而是必要根据五脏五大系统的相互关系,以及本脏的物质和功两方面的关系进行有机的分析,再来取舍用药。

比如肝损,治疗的大法是“损其肝者,缓其中”。肝主疏泄,体阴而阳用,性喜条达,苦急而喜舒缓。根据《内经》“肝苦急,急食甘以缓之”“肝欲散,急食辛和散之”,养肝得以甘寒阴柔的药来舒缓肝急为治本之道,但片面的柔养,肝气则为之不疏,所以有必要进行疏肝,让肝的物质和功能两方面都正常,肝才能为用。比如冶肝阴不足的一贯煎,就以沙参、生地黄、麦冬、枸杞子等甘寒滋养药来柔养肝而缓急.少佐川楝子和当归之辛散,让肝的疏泄生理机能正常发挥。

比如肾损,治疗是“损其肾者,益其精”。肾主封藏,内寓元阴元阳,其生理机能的运动趋势有两方面,一是向上蒸腾气化,以温煦濡养诸脏;二是向下渗利,但向个得有肾阴的物质基础以供肾阳的气化,水湿的下渗又得有肾阳的温煦才能气化开,体现出了阴阳互根的主要性。所以治肾损,除滋补肾中精气外,同时也要恢复肾的蒸腾气化渗利的生理功能。如治《金匮要略》中的“崔氏肾气丸”,地黄、山萸肉、山药以固肾,促进肾的封藏之力,以补肾之损;加用茯苓、泽泻以促下渗之力;附子、肉桂温肾阳,以助肾蒸腾气化,让津液上承以养它脏和渗下;肾虚则行血不畅,行血不畅则易化热而产生伏热,所以用丹皮凉血行血去伏热。恢复肾的基本生理功能,这才是真正的治损。

五味入五脏,五脏要平衡身体才能健康,五味有偏则增气太过也一样会生病,所以平时饮食上五味要平衡。对于五味致病方面,《内经》讲到“五味所禁”,辛走气、气病无多食辛;咸走血,血病无多食咸;苦走骨,骨病无多食苦;甘走肉,肉病无多食甘;酸走筋,筋病无多食酸。是谓五禁,无令多食。

另外,《内经》还讲“阴阳形气俱不足者,调以甘药”。 从文中的“调”字可以看出,对于身体大虚之人,和以甘药缓补。甘药能补,所以对虚者要用甘药,更有另一层意思是健运脾胃。因为甘入脾,用甘药是可以理解为调理脾胃的。脾胃是气血化生之源,有胃气则生无胃气则死,所以一切治疗,必要先查胃气,这是五脏治疗的关键,也是一切病治疗的关键。一个中医生,如果连脾胃病都不会治,必是庸医。

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