第二章 藏象
藏象学说，是研究藏象的概念内涵，各脏腑的形态结构、生理功能、病理变化及其与精气血津液神之间的相互关系，以及脏腑之间、脏腑与形体官窍及自然社会环境之间的相互关系的学说。
中医特有关于人体生理病理的系统理论
一、藏象学说概论
“藏象”一词，首见于《内经》。
《素问·六节藏象论》说：“帝曰：藏象何如？歧伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通於夏氣。肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通於秋氣。…… ”
故张景岳在《类经》中说：“象，
形象也。藏居于内，形见于外，
故曰藏象。”
基本概念
所谓藏象，即指藏于体内的脏器及其表现于外的生理、病理现象、与自然界相通的事物和现象。
五脏为中心的生理病理系统
现象
比象
藏，是指藏于躯体内的脏腑组织器官 ；
象，是指表现于外部的生理病理现象与比象。
王冰注释说：“象，谓所见于外，可阅者也。”即是说，脏腑虽然藏于体内，但其生理功能和病理变化均有征象表现于外。
注意和现代医学概念相区分
藏象学说形成的基础
藏象学说的形成，经历了漫长的历史进程，是历代医家在长期的临床实践基础上，逐渐形成发展起来的。在《黄帝内经》中，藏象学说即形成了比较完整、系统的理论。
古代的解剖学知识，奠定了藏象学说的形态学基础。
1. 早期的解剖实践
远古时期，人们通过宰杀猎物及解剖战后的尸体，即对动物及人体内部器官进行了早期的观察。随着医药活动的开展，人们迫切需要了解人体内部器官的部位与形态，因此，人们对人体器官的观察成为比较自觉的行动，并力求和医疗实践结合起来。
比如：
如《灵枢·经水》说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之；其死，可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，皆有大数。”
清代医家王清任，亲自解剖尸体，潜心研究数十年，著《医林改错》一书，纠正了古人的某些错误。
2、长期生活实践的观察
古人在长期的生活和医疗实践中，细致地观察了人体的各种生理病理现象，并联系当时的解剖知识，即对人体的脏腑器官及其功能活动有了进一步的认识，并对其相互关系有了较深刻的理解。
3、哲学思想渗透
4、反复医疗实践经验的积累
古人在长期与疾病作斗争的过程中，观察到某些病理现象与相应的脏腑之间存在着一定关系，调整某些脏腑的功能，又往往可使病理反应消失，因而分析这些病理现象与治疗效应的对应关系，即可以反证机体某些脏腑的生理功能。
藏象学说的形成
藏象学说
归纳
概括、抽象、推理
观察到内在脏腑反映于外的各种征象
察外知内
取象类比
整体观察
认识了内脏的某些功能
古代解剖知识
三、藏象学说的特点
主要
以五脏为中心的整体观，主要体现在以五脏为中心的人体自身整体性及五脏与自然环境的同一性两方面
见绪论
补充：
五脏为中心的整体观 体现：
1．脏与腑是一个统一整体：
心与小肠相表里；
肺与大肠相表里；
脾与胃相表里；
肝与胆相表里；
肾与膀胱相表里。
经络联系；
生理病理关系密切
2．五脏与形体官窍联结成一个整体：
心其华在面，其充在血脉，开窍于舌
肺其华在毛，其充在皮，开窍于鼻
脾其华在唇，其充在肌肉，开窍于口
肝其华在爪，其充在筋，开窍于目
肾其华在发，其充在骨，开窍于耳及二阴
3. 五脏生理活动与精神情志密切相关：
五脏与五神的关系：心藏神，肺藏魄，肝藏魂,脾藏意，肾藏志。称为“五神脏”。
五脏与五志的关系：心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。
4．五脏与自然环境密切相关：
根据五行学说的归属，自然界的五时、五气、五色、五味、五化等与人体五大功能系统密切联系，形成了一个内外相应的五行整体结构模式：
心气通于夏气
肝气通于春气
脾气通于长夏之气
肺气通于秋气
肾气通于冬气
五脏、六腑与奇恒之腑的生理特点
五脏即肝心脾肺肾，形态多属实体性器官，功能为贮藏和化生精气，具有“藏而不泻”，“满而不实”的特点；
六腑即胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦，形态多属中空性器官，功能主受纳和传化水谷，具有“泻而不藏”，“实而不满”的特点。
奇恒之腑，即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，在形态上似六腑，多为中空性器官或组织；在功能上又似五脏，具有贮藏精气的作用。似脏似腑，又非脏非腑，故称之为“奇恒之腑”
还需注意：五脏属阴，六腑属阳，二者通过经络的相互络属，形成阴阳表里关系。临床上，脏病多虚，腑病多实；而脏实者可泻其腑，腑虚者可补其脏。
如：手太阴肺经和手阳明大肠经
五脏精气阴阳理论体系
基本概念
之间关系
五脏的精气阴阳实质是人整体精气阴阳的一种划分方法而已。
后天水谷之精
先天之精
混合散布全身
五脏之精：五脏所藏的有滋养、滋润和支撑本脏及其所属六腑、形体、官窍等作用的液态精华物质
注意：人体的精主要起滋润和滋养作用，它不但滋养所在脏器，它作用的发挥又是以内脏的正常功能为前提
人体气
无形 看不见
不断运动
推动调控人体生理功能
同源
五脏之气 各具特点
五脏之阴阳
重在强调功能
五脏之阴，是五脏之气中的具有凉润、宁静、抑制等作用的部分；
五脏之阳，是五脏之气中的具有温煦、推动、兴奋等作用的部分。
五脏之阴虚衰，凉润、宁静等作用
减退，阴虚不能制阳，阳气相对亢盛，
则生虚热性病证。
五脏之阳虚衰，温煦、推动等功能
减退，阳虚不能制阴，阴气相对亢盛，
则生虚寒性病证。
五脏之阴虚与五脏之阳虚，是五脏
之气虚的不同表现。
五脏精气阴阳的关系
实际是一身精气阴阳的关系
气分阴阳
气
精化 为气
五脏藏精
1、五脏藏精
一身之精
精 后天之精 先天之精
分藏五脏 五脏之精 肾
精气互化
重在滋养、闭藏
精 互化 气
源
偏于在内
重在运行有序
偏于在外
功能形态随之转化
根据精气学说，精气互化，所以人体的精、 气作为人体的维持生命活动的物质（生命物质）没有多大差别，差别只是形态（有形无形）和功能（兴奋抑制等）。
气分阴阳：
可参阴阳学说内容
第二节、五脏
五脏，即心、肺、脾、肝、肾的合称。五脏的共同生理功能是化生和贮藏精气，神志活动也归属于五脏。中医藏象学说是以五脏为中心，通过其在内联络六腑及其他组织器官，在外应自然界四时阴阳，构成人体内部以及人体与自然界的系统联系。
在经络学说中，心包络也作为脏，故又称为六脏。
【五脏主要内容】：
1 五脏的主要生理功能和生理特性；
2 五脏与形体官窍及情志、五液、五时等的关系。
心
概述
心的解剖位置
心的形态结构
主要功能
联属功能
心的特性
心的解剖位置（血肉之心）
位于胸腔，
两肺之间，
略偏于左，
外应虚里。
虚里---左乳下心尖搏动处，
又名胃之大络
心的形态结构
心脏尖圆，形似未开的倒垂莲蕊，色红，中有孔窍，外有心包围护，稍大于本人的拳头。
它的1/3在胸正中线右侧，2/3在左侧，相当于第二至第五肋间。
主要功能
主血脉 主神志
(为生之本、君主之官、五脏六腑之大主)
联属功能
心在体合脉、其华在面，开窍于舌， 在志为喜，
在液为汗，手少阴心经与手太阳小肠经相为表里。
心的特性
心在五行属火，
在色为赤，
在味为苦，
为阳中之阳脏
主通明
应于夏气而主长养
说明
由于中医学重视“形而上”的思维方法，所以，脏象学主
要以阐述功能为特点，立足解剖，但不泥于解剖。中医研究
脏象除注重人体本身的整体性外，同时还重视内脏与所通应
的外界环境息息相关的联系。故中医学的心，不仅包括解剖
学的心脏（古人称血肉之心），而且还包括了精神意识思维
活动(古人称神明之心），是联系全身相关脏器组织及自然界
和社会心理而形成的一个系统整体，又称心系统。主要与西
医的循环系统、中枢神经系统、免疫及内分泌等系统的部分
功能有关。
（一）心 的 主 要 生 理 功 能
主血脉
藏神
心的气、血、阴、阳概念
心气：是构成心和维持心进行各项功能活动的最基本的物质，即心之精气，是心阴心阳的基础 。
心血：是血液循行的主要内容物，具有养心养神敛藏滋养心气、心阳作用的物质。
心阴：心之阴液，具有滑利血脉、凉润、宁静、抑制作用的物质，与心阳相反相成
心阳：心之阳气，具有温煦、推动、兴奋作用的物质。与心阴相反相成。
四者充盛协调同为维持心脏功能活动的物质基础
心主血脉
心主血脉的含义
主---主持、管理、主宰
血—心脏及全 身的血液
脉—血脉，为气血运行
的通道，又称“血之府”
两大方面
主血（行血、生血 ）
主脉
心主血脉，即指心与脉相连，心气具有推动、调控和化生血液，使之在脉中运行，以营养全身的作用。
心主血的内涵（两方面）
心行血----指心具有推 动血 液循行的功能。
心生血 ----指心具有化生血液的作用。（心之气血阴阳温养于脾，尤其心阳温脾阳，使脾健运，血化充-----心阳化赤。）
心主脉的内涵
指心气推动脉气，使血行脉中，保持脉道通利的作用.
《内经》：
“诸血者，皆属于心。”
“心主身之血脉。”
血的运行如同河中之水，要借助一定的风力、河水
要充足且清纯、河道要通畅，这样水才能畅流不息。同理，
心主血脉也必须赖心气的充沛、血液的充盈和脉道的通
利.所以
心气充沛
（阴阳协调）
血液充盈 是保持血液正常运行的最基本条件
脉道通利 （ 其中心气起主导 作用）
心脏是血液循环的动力器官，它推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周身，不仅自身得养，保障主血脉、神志、舌等功能正常进行， 同时， 对维持全身各脏腑组织器官的正常生理活动起着关键的作用。
中医学把心脏的正常搏动、推动血液循环的这一物质，称之为心气（心之精气，包括心阴、心阳。）。心气充沛，阴阳协调，才能维持正常的心力、心率和心律。所以说：
心气充沛是推动心脏搏动和血行的基本动力 ，其中心之阴阳协调平衡是调控心脏搏动的快慢和血行迟速的基础。
心气与心血的充沛和 协调
心气充沛，推动血流脉中，则心得血之濡养；养心之血充足则心气充沛，二者相辅相成，协调共济，共同维持心脏的正常搏动。
脉 道 通 利 的 重要 性
脉之营养和动力来自于心之气血阴阳的充盛协调。血液之所以能在脉中沿着一定的轨道和方向循行，是与脉对血的约束和促进有密切关系的.。 《灵枢.决气篇》
说：“壅遏营气，令无所避，是谓
脉.”
综上所述，心气充沛、血液充盈、脉道通利，则心主血脉的功能正常，血液沿脉道按一定方向循环往复。若心的气血阴阳不足，推动血液循环的力量减弱，则血行迟缓或不流畅，甚则心血瘀阻、血脉阻滞，而现心悸、胸闷，甚至心前区剧烈疼痛等症（胸痹）。
心主血脉的生理意义
行血以输送营养物质于全身
是神志活动的主要物质基础
行血以输送营养物质于全身
各脏腑组织器官得血之营养才能进行正常的功能活动.
是神志活动的主要物质基础。
.心主血脉是否正常，主要从五个方面进行观察
面色
舌色
脉象
胸部的感觉
神志活动
心主血脉正常的生理表现
脉象——节律均匀，和缓有力，一息4～5至。
面色——面色红润光泽。
舌——舌体红活荣润，其色淡红光泽。
胸部感觉——胸部舒适，感觉正常。
血盈脉充——养神， 则神志清晰、精神振奋，
心情愉快，喜乐有常，思维敏
捷，记忆力强。
心主血脉异常的病理表现
面色
舌色
淡白无华（气血不足）
青紫晦暗或灰黑（血液瘀滞）
面色淡白无华
面唇青紫
面唇舌晦暗(灰黑）
现代研究认为：心肌收缩力减弱、心输出量减少、心泵功能障碍
等是心气虚证的病理基础，可作为心气虚证的一个定量指标；心阴虚、
心阳虚者存在心脏舒张功能减退；心肌收缩功能损害程度依次为：心阳
虚>心气虚>心阴虚>心血虚；冠心病、肺心病心气虚证患者的血液流
变学是全血比粘度、血浆比粘度、全血还原粘度、红细胞压积增高和红
细胞电泳时间延长，并随心气虚损的程度而加重。以上病症，在治疗上
气血不足者应补气养血；
脉象 现代研究认为：脉搏的形成与心肌的收缩能力、心输出量、输出速度、动脉弹性、外周阻力等因素有关。
气血不足，脉道不充，且鼓动无力，则脉细弱无力，或节律不匀 ；偏心阳虚则脉迟无力，偏心阴虚则脉细数无力。气虚血瘀或气滞血瘀，则脉涩滞或结代等。
（病例一：刘某，女，心悸、胸闷、气短，舌淡，脉搏沉细迟缓、结代。西医诊为顽固性心律失常伴心肌缺血，静时脉搏43 至54次/分，活动时最快达190次/分。诊为心气虚 ，阴阳失调。用炙甘草汤合桂枝龙牡汤加减,3个月而愈）
胸部感觉
心悸，胸闷，甚则憋闷刺痛。
（病例二 ：心悸、胸闷、憋闷刺痛，手足厥逆，脉沉迟弦紧。诊为胸痹（胸阳不振，心脉痹阻），治以温心阳、通心脉。瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加冰片，三剂药痛止，此后加减调理而愈）
心悸、怔忡
心之气血阴阳不足，心失其养则心悸（心慌，或惊悸不安），若心之气血阴阳极虚，则时常悸动不安（即怔忡），甚则心气外泄，虚里处可现其动应衣之征。
失眠
心气是推动血行的动力，血液是神志活动的物质基础，心之气血亏虚不能养神，则失眠。同样，阴虚火旺，或外感温热火邪而热入血分，瘀热痰火扰心，也可见失眠
心藏神
（一）心藏神的概念
（二）心藏神的机理
（三）心藏神的生理病理表现
（四）关于“脑主藏神”与“心主藏神”
（五）关于“五脏藏神”与“心主藏神”
（六）“心主藏神”与“心主血脉”的关系
心藏神的概念
（一）神的含义
（二）心主藏神的含义
神的含义
（1）广义之神：指整个人体生命活动的主宰和
总体现
（2）狭义之神：是指人的精神、意识、思维、
情感活动及性格倾向等指人的
精神意识思维活动
心藏神的含义
含义：又称主神明或主神志，是指心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维、情志等心理活动的功能。
心藏神的机理
（一） 理论分析
（二） 临床验证
（三） 传统认识
理论分析
神志活动与血液有密切的联系。这是因为，神的产生，与血液息息相关。故血液是神志活动的物质基础。所以，心的气血充盛，心神得养，神志活动才能正常，则精神振奋，神志清晰，思考敏捷，反应迅速，能与外界环境协调统一。
临床验证
病理：各种心脏疾患，有不同程度的神志异常。
治疗：通过治疗心脏病，神志异常可随之改变。
药物：治疗神志异常的药物，大多归心经。
传统认识
所以任物者谓之心，
心有所忆谓之意，
意之所存谓之志，
因志而存变谓之思，
因思而远慕谓之虑，
因虑而处物谓之智。
《灵枢.本神》
综合以上认识，得出心主藏神的认识：
心能任物：心有接受外界事物的刺激，产生思维，并作出反应的功能。此功能与心主血脉息息相关，血液是神志思维活动的物质基础，心主血脉功能正常，则神有所养，思维敏捷。
调控各种生理活动：心为五脏六腑之大主，统率、调节脏腑形体的各种功能活动 。此功能是以心主宰精神思维活动为基础，“神乃形之主”，人体各脏腑活动都受神的支配。正由于心有藏神、主神明的作用，所以才能主宰生命活动。
心藏神正常的生理表现
心为君主之官
神明出焉
主宰精神活动——则神志清晰，
思维敏捷，
反应灵敏。
主宰生理活动——主明则下安，
全身各脏腑
功能统一协调。
心藏神正常
心藏神异常的病理表现
心神不足——精神萎顿，神思衰弱，反应迟钝。
神明被扰——神昏，谵语，狂躁，举止失常。
主不明则十二官危——全身各脏腑功能失去协调，” 心动则五脏六腑皆摇。”
心神不足
心的气血不足，则必然影响到心神，表现为失眠、多梦、健忘、神思衰弱。
神明被扰
痰火扰动心神，神志昏乱，则表现为狂躁不安、哭笑无常、打人毁物、登高而歌、弃衣而走。
关于“脑主藏神”与“心主藏神”
1.文献记载：
《内经》：头为精明之府
李时珍：脑为元神之府
汪昂：人之记性皆在脑中
2. “脑主藏神”与“心主藏神”的关系：
将神志活动归属于心，反应出中医脏象学的特点即以五脏为中心的整体观。
中医的脏腑更重要的是指一系列有密切联系的生理病理的综合概念。
关于“五脏藏神”与“心主藏神”
《素问》：“心藏神、
肺藏魄、
肝藏魂、
脾藏意、
肾藏志。”
中医学从整体观念出发，认为人体的精神、意识、思维活动是各脏腑生理活动的反映，因此把神分为五个方面，分别与五脏相应。人体的精神、意识、思维活动，虽然与五脏都有关系，但主要还是归属于心的生理功能。心是藏神之所，是神志活动的发源地。
“心主藏神”与“心主血脉”的关系
1.心主血脉是心主神志的物质基础
2.心主神志可影响心主血脉的功能
（二）生理特性
为阳脏而主通明
心位于胸中，五行属火，为阳中之阳，故称为阳脏，又称为火脏。
主通明是指心脉以通畅为本，心神以清明为要。
心为火脏，烛照万物
火性光明，浊照万物
心以阳气为用，
心之阳气
推动心脏搏动
兴奋精神
温通全身血脉
生机不息
心的阳气不足
精神萎顿，神识恍惚
血液运行迟缓，瘀滞不畅
心阴不足
血行加速
精神虚性亢奋
心主通明
心脉
畅通
需
心阳温煦推动
心阴凉润宁静
心神
清明
需
心阳鼓动兴奋使人精神振奋神采奕奕思维敏捷
心阴宁静抑制能制约和防止精神躁动
（三）与形、窍、志、液、时的关系
在体合脉
其华在面
在窍为舌
在志为喜
在液为汗
与夏气相通应
心在体合脉
含义：心与脉相互配合，以完成血液的正常运行。
生理意义
脉为血府——运输血液，约束和促进血液循环。
心主血脉——心气为推动血液循环的动力。
病理意义
血行异常
脉跳失常
从脉象观察心主血脉的原理
《素问·痿论》：“心主身之血脉。” 由于心与脉在结构上直接相连，而且脉中的血流要靠心气的推动，故从脉象可以测知心的功能是否正常。
心其华在面
含义：心的功能状态，常可从面部的色泽变化反映出来。
生理意义：头面部血脉丰富，面部组织薄嫩，易于观察，故面色可反映心脏功能之盛衰。
病理意义
心血瘀阻——面色青紫。
心气不足——面白晦滞。
心血亏少——面色苍白无华。
从面象观察心主血脉的原理
《灵枢.邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍。”面部血脉丰富，皮肤薄嫩，故心的荣华可以从面部反映出来。心主血脉功能正常，则面色红润有光泽，若功能失常，就会出现面色无华，或晦暗青紫。
面色红润
面色红润滋润有光泽。提示心气充沛，血液充盈，脉道通利，心功能良好。
心气虚则面色恍白 晦滞
心在窍为舌
含义：舌为心之外候，心有变化，舌能很快地发生反应。
心经的别络、经筋上系于舌，心的气血上通于舌，
生理意义
故见舌质红润，运动自如，味觉正常，语言流利。
血脉失常——舌质颜色异常，如淡白、红赤、青紫、瘀斑等。
病理意义
神志异常——舌强，舌卷，语謇或失音。
从舌色观察心主血脉的原理
心之经别循经入于心中，系舌本
心主血脉，而舌体血管丰富
《灵枢·脉度》：“心气通于舌，心和则舌
能 知五味也。”舌可以感受味觉。
舌与语言声音有关。
所以察舌可以测知心的生理功能和病理变化。
心气虚则舌淡白
心阴虚则舌红绛
心火上炎则舌尖红赤
心在志为喜
含义：心的生理功能和情志的喜有关。
生理意义
喜，属于对外界刺激的良性反应，正常的喜
志有益于心主血脉的功能，有益于身心健康。
病理意义
心功能失常 喜乐无常。
心气不足——悲伤欲哭
心经邪实——笑不休
喜志异常，如喜乐过度——伤及心神，耗损心气。
心在液为汗
含义：心与汗有密切关系，亦称汗为心之液。
生理意义
心主神志，精神性出汗与心有直接关系。
心主血脉，而血汗同源，则汗为心液。
病理意义
精神紧张，则冷汗自出。
心阳暴脱，可见大汗淋漓等症。
汗之调节在肺与卫气：
汗之本在心与血：
1.血汗同源
2.心神与汗液的关系
心阴虚则盗汗
心气虚则自汗
心与夏气相通应
含义：自然界夏季以炎热为主，人体则心为火脏而阳气最盛
同气相求，夏季与心相通应
生理意义
人体的阳气随自然界阴阳的升降而发生周期性变化
心之阳气在夏季最为旺盛
病理意义
心阳虚衰——夏季缓解
阴虚阳盛之体的心脏病和情志病，夏季加重
治疗上：提出“冬病夏治”
心系统小结
主血脉 主藏神
在体合脉
在液为汗
其华在面
在志为喜
在窍为舌
心者，君主之官，神明出焉。
思考题
何谓心主血脉？其生理机理、意义如何？
心主血脉功能正常与否可表现在哪些方面？
神的含义是什么，何为心藏神？
何谓虚里？
简述心的生理特性及其含义。
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