自考健康心理学笔记

第一章 人类有关健康与疾病的认识发展

第一节 什么是健康

 

一、健康的意义

健康是个人做为个体和社会成员完成全部生活的能力(一种让我们实现全部潜能的生活能力)。健康意义已经不局限为一已之私事,对于整个社会而言也是十分重要的。是人力资本的基础、最核心的部分。

 

二、健康的内容

健康三维:世卫组织《组织法》宣言中提出了健康三维概念,即健康不仅为疾病或羸弱之消除,而系体格、精神与社会之完全健康状态。

意义:极大扩展了健康概念的内涵和外延,建立了全面健康观的框架体系。

 

三、健康的结构

  健康连续体:健康与疾病并非完全独立的两个概念,彼此之间存在交叉和重叠,两者都可有不同的程度,综合的统一体。不同个体不同时期处于连续的统一体的特定范围。

意义:使人们除关注健康和疾病两端点外,也同时关注中间状态--亚健康状态。

亚健康状态:指人的身心处于疾病与健康之间的一种健康低质状态(第三状态、中间状态、诱病状态);因其主诉症状多种多样,又不固定,也被称为不定陈述综合征。此时机体虽无明确疾病,但在躯体上、心理上出现种种不适应的感觉和症状,从而呈现活力减退和对外界适应力降低的一种生理状态。多由人体生理机能或代谢机能低下、退化或老化所致。标志着对疾病的预防策略从治疗向预防的根本性转变。

健康连续体的不足:是一种双极结构,透露着躯体健康是基础,心理健康是更高水平追求。不过现实中不乏身残志坚者(乐观和坚定会使身残志坚者生活更好,身心相互分离、交互作用、彼此促进或消减)。因此躯体、心理健康应该是即相互影响又相对独立的两个维度(注:生理维度、功能维度)。

 

四、健康的测量

(一)健康评价标准

1、群体健康的评价标准。

主要看四项指标:平均寿命、患病率、就诊率、死亡率。死亡率和发病率进行分类的唯一国际标准《国际疾病分类》ICD(对疾病、有关健康问题以及疾病和操作的外部原因进行分类),ICD-10是所有一般流行病学及许多卫生管理用途的唯一国际标准诊断分类。

沙利文指出,估计一个人寿命长短时应把寿命分为两个部分。一部分是种种生理功能完备的时间;另一部分是某些生理功能丧失的时间,这样可以得出平均健康寿命。

2、个体健康的评价标准。

主要看个人身体各主要系统、器官功能是否正常,有无疾病,体质状况和体力水平如何等。主要通过自我报告、医生经验判断、仪器检查等手段测量。

(二)生活质量及其评价

定义:(世卫)与健康有关的生活质量是指不同文化和价值体系中的个体对与目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。

涉及6领域:身体机能;心理状态;独立能力;社会关系;生活环境;宗教信仰和精神寄托。

方法:访谈法、观察法、测量法。最常用量表测评法,量表有三类:普适性量表、疾病专用、领域专用。

意义:生活质量评价的应用,使健康测量发生了从物质到精神、从客观到主观的转变。人们开始重视一些正向健康指标,如主观健康感、生活满意度、社会支持、心理健康等。生活质量评价不仅从人的生物属性出发,而且将人作为社会的人来对待,重视人的社会性和心理状况,并能从正性和负性两方面表现健康的积极和消极的因素。

(三)健康成份测量新框架:ICF

影响到健康本身的状况(疾病、疾患、损伤、中毒及外部原因)被ICD-10所编码,而对个人健康状况的长期影响(如功能、残疾、活动及社会参与能力、环境因素等)则被国际功能、残疾和健康分类ICF所编码。从概念上从把侧重疾病的结局分类(前身)转变为健康的成分的分类。

ICF健康成分分为两个部分(功能和残疾、背景性因素)的四种情况:身体功能和结构与损伤;活动与活动受限(功能的个体方面);参与与参与受限(功能的社会方面);背景性因素。

ICF使用生物-心理-社会医学模式,核心概念是:个体在特定领域的功能是健康状况和背景性因素间交互作用和复杂联系的结果。交互作用是独特的,不是一一对应的,也是双向的,一个方面可导致多个方面的变化。不能简单的从一种损伤或多种损伤去推测能力受限或活动表现的局限。

意义:1、ICF建立在交互作用模式基础上,将功能和残疾作为一种交互作用和演进的过程,为研究和临床以及其它方面提供了一种多角度方法。

2、ICF建立在残疾性的社会模式基础上。从残疾人融入社会的角度出发,将残疾性作为一种社会问题,认为残疾性不仅是个人的特性,也是社会环境形成的一种复合状态。健康是一种实现全部潜能的能力。对残疾问题的管理强调社会集体行动,要求改善环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面(一个坐轮椅的人没有坡道而无法到达办公室时,ICF干预的重点是建筑物改建,而不是人被迫去别的地方)。ICF反对将残疾定义为一种隔离的少数人群的特征的观点,通过采用ICF作为政策和法律的框架,各国不仅是采用了一种新工具,也认同了关于健康的融合、平等和人道的观点。

 

第二节 关于疾病的医学研究发展脉络

 

一、疾病的医学研究发展脉络的主要阶段及其特点

(一)早期疾病的超自然/魔法理论

  人类早期,心与身被视为一个整体,邪魔入侵或冒犯神灵往往导致疾病,大多治疗的目的是使被冒犯的神灵恢复平静或使邪魔离开。超自然信仰可以带来安慰。颅骨环钻术古老的医学方法 之一,即是一种医疗技术,也是一种宗教仪式。

(二)希波克拉底的贡献:疾病的物质理论

  希波克拉底是西方医学之父,人类医学史上最伟大的人物、古希腊医学黄金时代的缔造者。把疾病看成自然现象,使人们摆脱了神秘主义的魔法理论。

1、把癫痫看成一种自然现象,开启了疾病是一种自然现象的认识源头。

2、认为废物污染过的土地会向空气排出有毒气体,可引起疾病,从环境卫生的角度指明了疾病的预防之道。

3、另一大贡献是关于疾病和治疗的整体理论--体液学说,体液平衡即健康。疾病最早的系统性理论,是疾病的物质理论。不仅认识到了躯体功能在健康中的作用,同时认为这些因素对心理(人格)也会产生影响,是经验主义和自然主义的体现。有学者把此阶段称自然哲学阶段。

(三)中世纪:医疗实践宗教化

  神秘主义和鬼神论主导了疾病的概念,被看成上帝对邪魔的惩罚,治疗常采用鞭打以祛邪,医生的作用带上了牧师的职能,治疗与宗教活动混为一体。教会认为人是具有自由意志的创造物,不能做为科学研究对象,解剖被严格禁止。

(四)文艺复兴至今:医学的生物化

文艺复兴推动自然科学和技术进步,医学也摆脱了神学的桎梏,开始进入实证阶段。这一阶段的医学模式被称为生物医学模式。先后经历了器官病理学、组织病理学、细胞病理学,以及从另一角度补充和深化的细菌理论及基因与分子生物学。

为摧毁过去健康领域的迷信观念,身心二元论受到现代医学高度重视(身心互不影响,躯体疾病由生物学因素所致,只能生物学方法治,医生负责;心理障碍或精神疾病是心理因素所致,哲学家和神学家主管)。

(五)疾病研究的新模式:生物心理学研究

生物医学的贡献:利用疫苗征服了许多感染性疾病;还发明了抗生素,使人们有了对抗细菌性感染的有力武器;对基因图谱的研究,更是从根本上预防和干预各种遗传性的疾病。生物医学对于人类健康功不可没。

生物医学的不足:其一,简单地认为没有细胞损害或生理病理改变就是健康,反之则是疾病。因而在诊断和治疗中,只考虑生物学上的变化,只注意躯体的功能障碍,而忽略患者心理社会功能的变化。其二,在很大程度上关心的只是病痛而不是真正的健康,关心的只是延长生命的数量而不是提升生命的质量。其三,更多地强调治疗而不是预防和保健。

随着现代心理学发展,特别是弗洛伊德对转换性癔症的研究,研究者开辟出了心身医学。以此为代表的生物心理学研究,使人们突破了生物学的单纯视野。深刻认识到,人是完整的人,疾病的发生、发展、治疗是多因素(包括心理、社会因素)交互作用的过程和结果。生理-心理-社会的全面健康观和整体健康模式正日益成为现代心身医学的理论观。

21世纪医学:将从疾病医学向健康医学发展;从重治疗向重预防发展;从针对病源的对抗治疗向整体治疗发展;从重视对病灶的改善向重视人体生态环境的改善发展;从群体治疗向个体治疗发展;从生物治疗向心身综合治疗发展;从强调医生作用向重视病人的自我保健作用发展;在医疗服务方面,则是以疾病为中心向病人为中心发展;等等。

21世纪的医学将不再继续以疾病为主要研究对象,以人的健康为研究对象与实践目标的健康医学,将是未来医学发展的方向。

 

 

第二章 健康心理学概述

第一节 健康心理学的基本界定

 

一、健康心理学的确立

  人类疾病和死亡谱发生了根本性变化,传染性和营养不良患者减少,慢性疾病越来越引人注目,慢性疾病的发生、发展、防治中人们的行为习惯和生活方式的作用尤为突出。医疗领域的人员也越来越认识到心理社会因素在健康和疾病中的重要作用。这样的背景下,健康心理学得以确立。

1978年抛开的美国心理学大会批准健康心理学成为APA第38分支。

 

二、健康心理学的目标

1、科学研究特定疾病的原因或缘起,即它们的病因学。  (尤其对疾病的心理、行为和社会起源感兴趣)

2、增进健康。  (关注如何使人们进行增进健康的行为)

3、防治疾病。  (帮助人们最大限度地减少不利健康的因素;帮助已患病者调整状态,适应其疾病并遵守困难的治疗方案)

4、促进公众健康政策,改善健康保障体系。  (研究卫生机构和卫生专业人员对人们心理行为的影响,为他们改进服务、提高服务成效提供建议)

 

三、健康心理学的定义及分析

  定义:融教育、科学和职业等多种功能为一身,在健康的促进和维护、疾病的预防和治疗、功能失调相关病因的辨别以及健康服务体系的分析和促进、健康政策的形成等方面有独特贡献的心理学学科。

  重点:健康心理学针对的是躯体健康和生病问题,而非精神健康和病态问题;十分强调健康的促进和维护、社会关注的持续性、生活质量的提高和卫生保健费用的控制等问题,特别是通过改变人们的生活方式来进行相应的改善;在疾病的预防和治疗,分析和促进健康服务体系和健康政策的形成方面都扮演重要角色;关注健康、生病和相关功能失调的病因和诊断的联系。

根本目的:在于研究人的行为与健康之间的关系及其规律,并用此消除消极的行为,倡导积极的健康行为,使人们达到最佳健康水平。

 

四、健康心理学者的主要工作范畴

主要在三个方面发挥作用。

1.研究。识别影响健康维护及增加疾病危险的心理过程;研究如何发挥健康心理学的教育和干预角色,如何开展和评估促进个体采纳健康行为的项目;研究如何对干预、治疗的结果进行评估的问题,以往过分关注客观指标而忽略了对象的主观评价。

2.教学。主要在各类医学、护理和公共卫生学校的教室展开,还可以在社区保健机构进行,也会深入政府机构,为卫生保健方面的决策提供信息。

3.应用。健康心理学的临床技能在健康和疾病问题中有着广泛的应用。可以为患者提供直接的干预;还可以提供间接的咨询。

 

第二节 健康心理学的研究视角

 

一、从正常死亡到非正常死亡

死亡人群以老年人为主,以此为住所制定医疗保健政策,重点就在于如何减少老年人的死亡和治疗老年人易发生的疾病,显然不利于预防年轻人的死亡。马克·拉兰德提出非正常死亡的概念-70岁以前的死亡。拉兰德认为,减少非正常死亡的最有效办法,是将注意力放在影响疾病的心理学和社会学的因素上,而不是生物学因素上,并根据这种思想制定预防疾病的各种措施。

意义:对非正常死亡的关注,突出了心理社会因素,特点是生活方式在人类健康中的重要意义,有利于预防为主,尤其是防止年轻人死亡的医疗保健政策的制订。

 

二、从治疗到预防,从疾病到健康

生物医学追求治疗效果,并取得了很多重大突破,但这主要归功于早期检出率的升高而不是治疗手段的进步。另外,过去对死亡率的重视超过疾病发生率,虽然医学使许多致死因素对死亡率的影响降低了,但致死因素却仍然存在,并对功能状态和生活质量有着重大影响。只有尽可能维持人们的健康状态、使个体远离慢性疾病的负担和压力,生活质量才能提高。

Gerald Caplan界定了三级预防:一级预防(防患于未然,通过培养分享习惯防止疾病发生);二级预防(早发现、早治疗);三级预防(限制症状的严重程度、缩短病程、防止复发来减少某一疾病的残留影响)。

意义:早期预防和干预对于延缓疾病发生、提高生活质量、降低医疗费用都有助益。但实践中三级预防却仍然是最为普遍的形式。

妨碍预防的因素:主观方面(认识上的盲点和误区;情绪上的防御性(忌医)、低效能感和无奈;行为上的旅途、功利性和惰性),客观方面(医疗体系不完善;社会团体的利益牵制;公众意识和公共设施的缺位)。

预防工作需要借助生物医学确定健康高危因素,并发展技术以实现预防和免疫。不过心理、社会和行为因素的作用似乎更为突出,健康心理学特别关注人们的认识、体验和行为在维护、促进和预防中的意义,发展健康教育、健康管理、健康促进等新理念和新方法。

从关注疾病转向关注健康是健康心理学的另一个突出特点,也是与其它相关医学分支的一个最主要区别。

 

三、从生理因素到生理心理社会因素

病人角色三层属性:疾病(disease器官功能和品质性病变的客观症状和体征);病感(illness心理上主观的不适感);病患(sickness难以履行社会责任)。生物医学只关注第一层面,限制了疾病诊断、治疗的禅师和思路,且会导致非人性化的操作,引起医患关系紧张。

BSP(生物-心理-社会)模式的提出(Engel),标志着医学领域开始将注意力从疾病转向病人,不但要考虑人自身的生理机制,而且要考虑人自身所形成的内环境和人生存过程所依赖的外环境(包括社会因素及社会体系:医疗保健体系),是一种系统论和整体观相结合的医学模式。

意义:提高了健康的标准(不再仅是身体方面);改变了医患关系(人本主义);深化了对疾病的认识(考虑身心社会交互作用);拓展了治疗方式(身心同治)。此外,对健康人BSP提示应该从生物、心理和社会的角度去了解、增进健康。

BSP引入系统论,层次性,改变任何一层次都会引起所有其它层次变化。BSP的发展--整体健康模式-健康服务新范式:力图重新获得人道医疗,尊重完整个人的综合运动;疾病是整体素质不好的表现,不良行为习惯和生活方式所致;强调个人与家庭成员的健康密切相关,强调个体有道德、有涵养、能调控自己的行为习惯和生活方式;三特点:(强调心理事件和个人价值系统的重要性、重新认识责任感对个体的价值、重新认识人的复杂性和多样性)。

 

四、毕生发展的观点

  人一生中健康在不断变化,与健康相关的重要因素也在发生变化,预防目标和干预重点也不同。不同年龄疾病谱、死亡谱不同;对相同疾病的耐受力和恢复力不同;干预重点不同(不同年龄个体的认知能力、自控能力的不同也影响到行为)。

 

第三节 健康心理学与其他相关学科

 

一、心身医学(注:医学内容的扩展,引入心理学)

  心身失调的研究朝两个方向:一个从心理动力学观点研究,强调未解决的无意识中的矛盾和冲突导致心身失调;另一个从心理生理学观点研究,认为情绪应激与身体疾病有关。

区别:心身医学着重探讨心身疾病的心理学机制及心理干预方法;而健康心理学着重于探讨健康行为及生活方式对健康的影响。

 

二、行为医学(注:行为主义对医学的渗透)

  综合行为主义理论和生物医学知识来探讨健康与疾病问题的学科。

  区别:行为医学的心理学理论基础侧重于行为主义,研究对象主要是病人,着重探讨疾病防治问题;而健康心理学把广泛的心理学理论和技术作为自己的理论与方法,研究对象更多是健康的人,更侧重于应用心理科学方法增进人们的健康水平,预防疾病的发生。

关系:心身医学、行为医学和健康心理学有相似的目标和研究内容,分享知识、技术与成果,相互独立主要基于组织意义。区别主要是各自成员自我训练方式,行为医学最广泛,汇集各种学科原理与知识;心身医学的经典范式是应用医学的原理尤其是精神病学方法进行研究;健康心理学是心理学分支,直接从其它心理学分支借鉴原理和方法。

 

三、临床心理学(注:心理学的应用,心理学中的医学)

临床心理学关注心身失调和身心失调。整合科学(主要是心理学)、理论和实践,以理解、预测及减轻失调、残疾和不适,并促进人类适应、调整及个人成长。

关系:均属心理学分支,理论基础相同,工作部分重叠。

区别:临床心理学的研究对象主要是有心理问题的人,更关注心理问题或心理问题的躯体化,工作重点是心理病理的评估和干预--三级预防,强调诊断标准及咨询和治疗技术,主要在医院的精神科;健康心理学则侧重于健康人群和躯体疾病病人,集中在躯体的完满或疾病,工作上更关注一级预防,重在培养人们健康行为和良好的生活方式。健康心理学更加全面地关照疾病发生、发展、治疗、康复、愈后整个过程中心理影响因素或影响心理的因素,应该是所有医护人员都要具备的基础知识。

 

四、医学心理学(注:医学技艺的扩展,为医学服务的心理学)

与心身医学比较而言,心身医学稍偏重医学方面一点。

常被定义为医学的分支,致力于操控病人的艺术。侧重探讨心理因素与躯体疾病的关系,研究实践方法大都与临床心理学相同,但侧重心理的生物学方面,推动力来自医学而非心理学。

(在我国,医学心理学是各医学院校必修课程,成了心理学与医学实践相结合的所有分支学科的总称,临床心理学、健康心理学都是医学心理学的分支)。

区别:与心身医学和健康心理学间区别大体相似。同时也可以说,行为医学和健康心理学的出现进一步扩大了医学心理学的工作范围。

 

五、心理卫生

区别:健康心理学更多以身体健康做为核心而关注作为其前因或是后果的心理因素,心理学是一种视角、研究和干预问题的取向;而心理卫生领域,心理健康和心理疾病就是要关注和解决的问题本身。

 

六、总结:健康心理学(注:健康生活的实践)

  健康心理学与以上学科即有交叠与各有侧重。健康心理学的区分与其它的重要特征:着重于健康人群和躯体疾病病人,着重于健康行为及生活方式对健康的影响,且更关系治于未病的预防思想。

 

第四节 健康心理学的研究方法

 

二、流行病学方法

  流行病学是研究疾病与健康状态在人群中的分布及其影响因素的科学,通过对人群疾病和状态的诊断、测量和比较进行,流行病学的方法是健康心理学研究和实践的重要起点。

(一)流行病学的主要研究变量

死亡率: 一段时期内人口中的死亡比率。

发病率: 一定时期内,特定人群中发生某病新病例的频率。可用做描述疾病分布。

罹患率: 同发病率一样测量新发病例,常用于较小范围内或短期内的流行,观察以日、三日、周、旬、月为周期,常用于疾病流行或爆发时的病因调查。

流行率: 又称现患率或串病率,指某一时期内某种疾病存在的数量(新旧总数)与同期观察人口数的比率。

相对危险(RR): 对某一标记特征与疾病的联系的测量,具有某种危险因素的人的发病率与不具有某种危险因素的人的发病率的比例。

(二)流行病学的研究方式

一般分为四类:描述性研究(现况研究、生态学研究、);分析性(病例对照组、队列研究);实验性;理论性(数学建模)。描述性和分析性通常被称观察性研究或观察法。

1、现况研究

基础性研究方法。按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料,以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病的关联。亦可称横断面或患病率调查。

目的:描述疾病分布;描述某些因素与疾病关联;为评价防治措施提供信息;为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。

可能会出现一些偏倚:选择性偏倚、无应答偏倚、幸存者偏倚、信息偏倚(各环节)。

2、生态学调查:

亦称对比调查研究。在群体水平上研究因素与疾病间的关系。通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率,分析该因素与疾病的关系。分两种:

1)生态比较研究:  (比较不同人群某疾病或健康状态的发生率和死亡率,探索原因)。

2)生态趋势研究:  (连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率,了解变动趋势。可对生态比较研究中获得的病因通过干预措施前后比较,主要用于疾病监测)

  生态学研究节省时间、人力物力,出结果快。但要注意生态学谬误。

3、病例对照研究:

  分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一。选择病人作为病例,选择没患但与患者具有可比性的个体作为对照,通过询问、实验室检查等搜集即往各种可能的危险因素的暴露史。是一种回顾性仍会果查因的方法。

4、队列研究:

基本原理是,按照研究开始时人群是否暴露于某因素,将人群分为暴躁组和非暴躁组,随访观察一定时间,收集发病情况,比较两组发病率(或死亡率)。又译为定群研究、也称随访研究或发病率研究。三种类型:

  1)回顾性队列研究: (开始时,暴露和疾病均已发生,根据已有资料来确定暴露组和非暴露组,研究死亡和疾病发展,可靠性取决于历史资料的完整和准确)

2)前瞻性队列研究: (对有可疑危险因素的人和没有的人进行追踪比较,适宜做因果推论,但时间长、易失访,可行性差):

3)双向性队列研究: (在回顾性队列研究后继续进行前瞻性队队列研究,适宜评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素)。

5、流行病数学模型

又称数学流行病学和理论流行病学,使用数学公式明确和定量地表达病因、宿主和环境之间构成的疾病流行规律,同时从理论上探讨不同防治措施的效应。需在已知疾病的流行过程、影响流行的主要因素及相互制约关系的基础上建立,并以实际的流行过程进行检验和修正    

 

第五节 健康心理学在中国

 

一、中国古代健康心理学思想

  中国健康心理学思想源远流长,个性(内守、形神、恬淡、阴阳、仁智)、情绪(内五行与情绪生克、以情制情)、生活方式(顺应天地、节制有度、动静适宜)与健康的关系,治未病(未病先防、先安未病之脏、既病防变、病后防复)的预防思想,整体观念(系统观、系统治、身心同治、天人合一)和辩证诊治(系统论)等健康心理学思想在古代哲学家的论述及历代医学思想家的著作中都有体现。但作为一门独立的学科,我国的健康心理学才刚刚起步。

第三章 健康行为、健康促进、健康管理

第一节 行为与健康

 

一、相关概念

  1、健康行为:是人们为了增强或保持健康状态所采取的行为。主要包括:减少或消除有健康危险的行为;积极的行为;以及遵医行为。

  2、健康习惯:是与健康行为有关的一系列行为,这些行为已经根深蒂固,并且常常下意识地自动表现出来。一般童年时形成,约十一二岁稳定下来。

3、生活方式:是个体所作的影响健康的各种决定的总合。造成疾病的最重要的原因及一般的死亡原因都与个体的生活方式有关,是健康研究的一个重要领域。生活方式自己可以控制,对于疾病预防和改善颇具意义。

4、危险行为:是与健康行为相对的,有损于当前或未来健康的。青春期是危险行为的一个易感期。

 

二、健康行为的意义

  行为方式和生活方式与绝大多数慢性非传染性疾病密切相关,感情性疾病、意外伤害、职业伤害等的预防和控制也与生活方式关系紧密。而且行为是可改变的,因此健康心理学特别关注与健康相关联的行为。

意义:健康行为和健康的生活方式可降低生活方式相关疾病的死亡率;能延缓死亡时间,提高个人寿命和人口的平均寿命;可以推迟慢性疾病所致的并发症的出现;成功的行为矫治可以提高健康水平,预防疾病发行,从而缩减大量用于健康和行为方面的费用。

 

三、健康行为的相关理论

(一)教育呼吁理论

观点:如果人们获得了正确的信息,将会改变健康习惯。因此,健康教育是让众从事健康行为的有效途径。

局限:不过欲望和偏爱影响着人们对新信息的有效性和有用性作的判断,对负面信息可能进行自我防御性的加工。

(二)健康信念模式

观点:人们是否进行预防疾病的行为,直接取决于他们所作的两个判断:一个是评估自己对特定健康问题所感受到的威胁,另一个则是对采取预防行为的好处和障碍进行衡量。是最广泛被研究和最被接受的理论。相关的几种信念:疾病严重性的信念;疾病易感性;健康行为好处;健康行为障碍。

(三)Ajzen计划行为理论

观点:试图把态度和行为联系起来,认为行为是个体行为意图的直接结果。关于某种特定行为的态度(对行为结果的信念)、关于行为的主观标准以及行为控制感三种因素结合在一起形成了行为意图,并且最终促成了行为改变。

局限:意图和行为只有中等程度的相关,人们并不总是做他们计划要做的事,本理论局限之处。

(四)原型/意愿理论

观点:对许多人--特别是青少年来说,健康行为往往是对社会情境所做的反应。该理论引入了两个新的结构来解释个体的健康行为:行为意愿(会受重要他人影响以及曾经参与经历的强化,特点:反应性而非熟虑、不自主)和社会原型(个体的自我概念与原型的匹配会对个体产生引导)。

(五)社会整合理论

观点:突出了家庭在鼓励健康行为和反对高危险行为中的重要作用。婚姻和做父母通过社会控制机制对健康行为具有正性影响,婚姻和做父母是目的在于将个体综合进社会并且提供意义感、目标以及社会义务的社会关系。社会系统提供一些方式来影人们使之从事社会希望的行为并减少非常规的和偏离正常的行为,个体把社会准则同化之后,社会机制也可能成为个体的内在要求。

(六)行为改变的阶段理论模型

观点:有目的的行为改变要历经5个阶段:无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期(消除行为6个月以上进入维持期)。每阶段个体的心理社会特征各不相同,有效的干预策略要与每阶段的重要特征相匹配,以帮助他们进展到下一阶段。

(七)预防采纳的过程模型

观点:是对阶段理论的改良,以解释为什么有些人比另一些人更容易在健康增进的阶段间取得进展。认为人们采纳预防性的健康行为的过程中会经历七个不连续的阶段:忽视、乐观偏向、卷入、无改变、想要改变、践行、维持。其中1(无意识)、3(意识但未考虑个人意义)、4(已决定不改变)是阶段理论中的无意图期的情况分解。

 

第二节 健康教育和健康促进

 

一、基本概念

世卫把健康教育和健康促进列为当前预防和控制疾病的三大措施之一,避免人们因无知而付出健康代价。是解决当今社会卫生问题的首先对策。

(一)健康教育

定义:是帮助并鼓励人们有达到健康状态的愿望;知道怎样做才能达到这样的目的;每个人都尽力做好本身和集体应作的努力,并知道在必要时寻求适当的帮助。

核心是使人们改变不良的行为和生活方式;作用在于通过卫生知识的普及与提高使人们确立正确的健康观念和健康的价值观,即要求人们懂得维护健康的重要,树立信心和信念,在此基石上建立或改变行为,也就是知信行。

  区别:有很强的科学性,也有很强的实践性,强调知、信、行,强调行为的改变,有别于以防病和卫生知识传播为主的一般教育与卫生宣传。

(二)健康促进

定义:指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境(社会、政治、经济、政策、法规、组织等)支持的综合体。是把个人选择与社会对健康的责任综合起来,以创造更健康的未来的一种人和环境之间的调节策略。

区别:对象是健康的人,采取的是有益健康的行为,比较积极,不同于相对消极的疾病预防。

大大超出健康教育的范围。是构建在行为学、教育学、心理学、传播学、预防医学、社会科学、政治学等多学科基础上的一门跨学科的综合性学科体系。从两方面扩展了传统卫生保健的意义:第一方面是从针对高危人群的一般方法扩展到以社会为基础,针对全体人群,更关注整个环境改变的多水平多策略的方法;第二个方面是它不仅只针对一个特定的疾病问题,同时由于影响健康的因素是多元的,它也可以是针对贫困、性别歧视等社会问题。

 

二、健康促进的策略

《渥太华宣言》指出,健康促进涉及五个主要策略和活动领域。

  1、制定能促进健康的公共政策。2、创造支持的环境。3、加强社区的行动。4、发展个人技能。5、调整卫生服务方向。

《渥太华宣言》提出了一个全新的健康促进途径:健康场所,强调建立可操作性网络的计划去创造一个健康的环境来促进健康,如健康学校、健康促进医院、健康工作场所、健康城市。健康可以通过对健康促进环境的精心设计与维护而获得。

 

四、健康促进模式

健康促进模式(HPM)是健康促进行为影响因素的理论框架。包含3组健康促进行为决定因素,即个人特征及经验、特定行为认知及情感、行为结果。人们是否执行健康促进行为绝非仅靠意愿,而是与个人的认知、经验、环境、健康需求性有关。

 

五、健康促进规划设计程序

组成:健康促进规划由设计、实施和评价三部分组成。

模式:应用最广泛的首推劳伦斯·格林(Lawrence W.Green)提出的PRECEDE-PROCEED模式。是从结果入手的程序,用演绎方式进行思考,为规划设计、执行及评价提供一个连续的步骤和阶段。

阶段和步骤:第一阶段是诊断期和需求评估期,即PRECEDE期,指教育及环境诊断和评价中倾向性、促成性及强化性等因素的运用。第二阶段是执行期,即PROCEED期,指执行教育/环境干预中政策、法规和组织手段的应用。包含九步骤:社会诊断、流行病学诊断;行为与环境诊断;教育与组织评断;管理与政策诊断;过程评价;近期效果评价;中期;远期。

参照PP模式,一般将规划设计分成以下几个程序。

1、社区需求的评估(相当于步骤1、2):  社区诊断(找出需要和问题)、流行病学诊断(找出重点和原因)。

2、确定优先项目(相当于步骤3):  重要性、可行性、有效性、社会效益。

3、确定总体目标和具体目标(相当于步骤3、4):  明确、具体、可测量。

4、教育策略和干预规划的制定(相当于步骤4、5):

制定健康教育的干预策略时必须仔细围绕影响健康行为的三类因素来综合考虑,即倾向因素(先于行为,知识、态度、信念、价值观等)、促成因素(使动机或愿望得以实现的因素,技能、资源等)、强化因素(干预行为后强化某种行为的因素,奖惩、鼓励或抑制,多指与个体行为有直接影响的人)。

X、之后是规划的执行(步骤6)与规划的评估(7、8、9)。

 

六、我国健康教育与健康促进工作

我国城市健康教育工作起始于80年代。1990年以来创建国家卫生城市活动及1995年《全民健身计划纲要》、《中国城市实现2000年初级卫生保健规划》都推动了城市社区健康教育与健康促进的发展。

2005年,依据世卫《国家健康促进行动规划框架》,卫生部制定了《全国健康教育与健康促进工作规划纲要(2005--2010年)》,以规范和指导全国健康教育和健康促进工作。

 

第三节 健康管理

 

一、健康管理的概念

非传染性慢性疾病的不断上升、医疗费用不堪重负以及沉重家庭和社会负担,促进了现代医学服务模式从单纯的医生诊断病人和治疗病人发展到对整个人群的健康和疾病进行管理。侧重为数众多的慢性疾病高危人群,医疗卫生服务资源低利用的人群。

定义:指对个人或人群的健康危险因素进行全面的监测、分析、评估才能预测和预防的全过程。

具体做法是根据个人的健康状况进行评价和为个人提供有针对性的健康指导,使他们采取行动来改善健康。理念是以预防为主,防未病之病。健康管理是一种新的理念,也是一种新的工作模式,更是一套完善、周密的服务程序,被广泛应用在医疗保险领域及对个人或单位职工提供服务。

意义:已证明能有效地降低个人的健康风险,同时降低医疗开支。

 

二、健康管理的过程及内容

  主要有三个组成部分:收集个人健康信息(基础)、评价个人健康与疾病危险性(核心)、实施个人健康计划及健康改善指导(目的,与一般健康教育和促进不同,健康管理的干预是个性化的)。

 

四、美国健康管理的类型

六种:

1、生活方式管理

2、需求管理   (利用远程病人管理方式指导个体恰当地利用当地各种医疗服务)

3、疾病管理   (着眼于一种特定疾病)

4、灾难性病伤服务(为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务)

5、残疾管理   (减少工作地发生残疾事故的频度和费用代价,减少残疾造成的劳动和生活能力下降)

6、综合人群的健康管理   (协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理)

 

五、我国健康管理的发展

  2000年SARS危机和2005年国家健康管理师职业的设定、中华预防医学会健康风险评估和控制专业委员会、中华医学会健康管理学分会的成立等。都从制度上和组织上推动了我国健康管理事业的发展。

 

第四章 饮食与健康

第一节 健康的与不健康的饮食行为

 

一、营养学的目标

关于饮食与健康的关系需要考虑一些前提。不同个体对食物的耐受性不同;所谓健康饮食标准实际上是不存在的;健康饮食标准经常需要调整;饮食的健康水平不仅是生理指标,也成为社会文化现象。

中国人的饮食:城乡膳食质量比过去提高,动物性、奶类及油脂类的摄入均有增加,奶类、豆类摄入量仍然偏低。城市居民谷类、蔬菜、水果的消费量出现了下降趋势,动物性食物和油脂摄入量明显上升,有营养摄入失衡的现象。现在的中国人因为动物性食物摄入偏高而受到许多健康问题困扰。

饮食与健康的关系:饮食行为和人的健康密切相关,不健康的饮食和许多疾病有高度相关。

 

二、合理的饮食建议

健康的饮食包括均衡地摄取各种躯体必须的营养物质。中国营养学会根据中国人的生活习惯和体质特点制定了一个适合中国人的健康饮食结构建议,即中国人的膳食金字塔。包含谷物类(300-500克每天)、蔬菜水果(分别为400-500克和100-200克)、肉类(125-200克)、奶制品(100克)、和豆制品(50克)以及油脂类(25以下)。含量指食物生重。

 

三、饮食和疾病

  美国十大死亡原因中有五种心脏病、癌症、中风、糖尿病、动脉粥样硬化等与饮食有关。地中海饮食(以粗粮、果蔬为主)可降低代谢综合征(MD)患病率。

 

第二节 体重标准与测量方法

 

一、标准体重的计算标准

不健康的饮食习惯造成最主要的健康风险是体重异常,其中以肥胖症最为常见。超重和肥胖人群已接近总人口的1/4,成为影响我国居民健康的重要疾患。

中国人的体重指数(BMI)=体重千克数/身高米数的平方。BMI超过24为超重,超过28为肥胖。

儿童标准体重简便计算方法:1--6个月:出生体重千克数+月龄*0.6。7--12个月:出生体重千克数+月龄*0.6。1岁以上:8+年龄*2。

判断标准:除了生理性的判断之外,还受到社会文化的制约。

个体差异:体重与多方面因素有关,存在个体差异,不同时刻也会有一定变化,再加上地理位置、季节、气候等原因对体重的存量也有一定影响。

标准体重含义:因个体差异及其它因素的影响,难以用一个恒定值表示,而应当是一个数值范围,我们把这个数值范围称之为正常值域,一般在标准体重加减10%以内的范围都属于正常。

 

二、皮褶测量

特点:可以精确的评价躯体不同部位的脂肪分布。

常用的方法是用两脚规测量肱三头肌部位和肩胛骨下方的皮褶,测得双层脂肪的厚度。男性肥胖的临界值是45毫米,女性是69毫米。

 

三、腰臀比

简称WHR,简单但有高鉴别力的测量方法。测量肚脐以上至胃之间的腰围,以及臀部最大周围,然后用腰围比臀围所得的值。女性大于0.8,男性大于0.95为肥胖。

特点:能够准确地预测由于肥胖引起的健康危险。

腰臀比与健康关系:WHR越大,风险越高,因为腹部的脂肪沉积更容易引起动脉粥样硬化。

男性式肥胖:粗腰小臀式的脂肪分布,或称腹式肥胖。男性中多见。与心脏病、高血压、糖尿病等疾病相关。

女性式肥胖:脂肪在臀部沉积,没有男性式肥胖的健康风险因素。当女性与男性拥有同样的健康风险时,女性往往比男性更胖。

 

第三节 进食障碍

 

  进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍,主要包括神经性厌食、神经性贪食,以及神经性呕吐。儿童进食期拒食、偏食,以及异食症等。其中,最常见的是神经性厌食和贪食症。

 

一、神经性厌食症

症状:神经性厌食症和贪食症都表现为强迫性行为,即不能抗拒的拒绝进食或暴饮暴食。常见于女性,多见于城市高收入人群中。

诊断标准:P102。略:明显体重减轻;自己故意造成体重减轻;常可有病理性怕胖;常可有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱;症状至少已三个月;可有间歇发作的暴饮暴食;排除躯体疾病所致的体重减轻。

病因:与人格特征、家庭特点等有相关。是多方面的,包括了个体心理的、生理的、社会的方面。

  治疗策略:主要是试图增加患者的饮食,恢复正常体重,旨在帮助病人养成良好的饮食习惯。家庭疗法、行为疗法、药物治疗。

 

二、贪食症

症状:反复发作和不可抗拒的摄食欲望以及暴食行为。常有担心发胖的恐惧,常采一些极端措施来防治发胖。可与神经性厌食症交替出现,具有相似的病理心理机制,性别年龄分布上也相近。多是厌食症延续者。

诊断标准:P104。略:持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念;用极端方法抵消发胖作用;常有病理性怕胖;常有神经性厌食症既往史;发作性暴食至少每周两次持续三月;排除神经系统器质性病变所致的,以及癫痫、精神分裂症等继发的暴食。

病因:遗传、生物学、家庭、社会。应激认知(认知歪曲)内容与普通人有区别。

治疗模式:药物(阿片受体阻断剂)、认知-行为治疗法(认知-行为疗法在此处比行为疗法更有效)。

 

第四节 肥胖与减肥策略

 

一、肥胖症

定义:如果躯体摄入了过量的热量和营养,没有被消耗掉,在体内以形式沉积下来就导致了肥胖。

原因:过量进食是导致肥胖的根本原因。

儿童期肥胖主要是脂肪细胞数量增加型肥胖,即使是通过减少进食量也不会使细胞的数量减少,因此不能通过控制进食来达到减肥,且随着年龄增加细胞的体积也会增长,导致肥胖加剧。且这种肥胖是不能改善的,儿童期预防肥胖关乎一生的健康。

成年后肥胖多属于脂肪细胞体积增加型,可以通过饮食控制、增加热量消耗来实现减肥。成年人如果长期饮食过多,脂肪沉积量过度增加,也会导致脂肪细胞数量的增加。成年人肥胖时间较长,程度较重,要想恢复到正常体重也是很困难的。

人一生有三个脂肪细胞数量增加期,妊娠期的后三个月;3个月到1岁;青春期。而体积增加主要是从出生到6岁,增约一倍。

肥胖影响美观外,更会导致严重的健康问题:心血管系统、内分泌系统、骨骼和关节、皮肤的疾病。且大多数疾病都随着肥胖程度的加剧而体现出更高的发病率。

 

二、肥胖的类型

  Mervyn Willard制定了一个肥胖症的分类标准,指出有7种不同类型的肥胖,各自具有不同的病因,并且应该相应地采取不同治疗手段。代谢性;环境型(生活方式的某些变量有关,如工作活动少);内分泌型(通常有甲状腺机能减退);食欲调节障碍性(下丘脑控制系统受损);脂肪细胞增长型;强迫性进食障碍;药源性。

肥胖的心理社会原因:某些时期偏胖往往是有能力获得充足食物的一个标志并影响审美取向。环境型肥胖、强迫性进食障碍是心理冲突和情绪障碍导致。心理社会因素、生活方式还决定着能否成功控制肥胖并维持效果。

 

三、减肥的策略

1、节食减肥

极简单又经济。调查发现,节食成功减肥者90%又恢复。需要认真规划节食计划,另外,效果的维持还赖于生活方式的改变。达到初步效果后还要继续维持过度性计划;重视饮食动机对节食效果的影响;必需考虑不同的生活周期(例如生长发育阶段)人对食物的需求是不同的,要谨慎制定。

失败的原因:对食物的数量估计有误;对每天摄入热量的估计有误。进食方式也影响节食效果,过快的进食速度会加剧脂肪沉积,宜少食多餐、慢食。

2、药物减肥

  许多减肥药存在明显危害。

 

四、运动与体重

控制饮食加上适合的运动是控制体会的理想手段。

作用:运动可以消耗掉人体内多余的能量,促进脂肪的分解,因而达到减肥的目的。运动还有一个直接的效果就是能够增加肥肉工作的能力和效果,此外,还使得神经系统、内分泌系统、心血管系统和呼吸系统发生根本性功能改善,提升躯体的整体效能。运动还可以提升心理健康水平。但在从事体育锻炼中最主要的问题是是否能够坚持不懈。长期坚持的体育锻炼对身心健康更加有益。

影响因素:医生建议很重要,此外,影响锻炼的坚持的原因:个人因素(对锻炼的态度、对从事一段锻炼的效能的评价等)、社会环境因素(家庭成员支持、锻炼便捷性、同伴的影响等)、锻炼计划本身的特点(经济及时间投入、强度、难度、趣味性等)。

 

第五章 吸烟行为与健康

第一节 人类吸烟的历史

 

一、人类吸烟的历史

烟草原产于美洲,吸烟习俗也起源于美洲,同宗教有关。烟草种植和吸烟的习惯最早是随着西班牙的航海家被带到了欧洲。人类最初将烟草作为一种有益的或具有特殊神力的药物看待,只是到了20世纪40~50年代才开始认识到吸烟的对健康的危害,世界各地的禁烟运动逐渐开始发展起来。

烟草传入中国,一种说法是明朝万历年间由吕宋传入台湾、福建,以及由利玛窦传入广东,是由西班牙人的航海活动造成。另一说法是更早些时由葡萄牙人传入广东。

 

二、禁烟运动

  到了20世纪40~50年代人们开始认识到吸烟的对健康的危害,禁烟运动在美国起源于香烟广告和因引而引起的民事纠纷。一系列连续的,并且是巨额的索赔案件显示出美国的抑制吸烟运动的高涨。抑制吸烟的公众运动正在从美国开始并蔓延到世界各地。

 

三、吸烟行为在中国的现状

中国城乡居民的总体吸烟率呈缓慢下降趋势。总体吸烟率大约是24%~33%,其中男性是52%~57%,女性为1.5%~6.4%。男性吸烟率随年龄上升,40~49岁最高,此后下滑,女性则随年龄稳步缓慢提高。性别、年龄、职业、经济收入、文化程度、婚姻状态差异影响吸烟率,其中经济收入、文化程度为保护性因素。我国青少年吸烟率相当高。

美国男性吸烟率(22.7%)比中国低,女性(17.4%)则比中国高,总体(20%)比中国低。

 

第二节 吸烟危害健康

 

一、吸烟的危害

烟草的燃烧可以产生尼古丁(改变机体代谢,破坏巨噬细胞;刺激肾上腺素分泌,增加血液脂肪酸含量,导致动脉硬化危险)、一氧化碳(取代氧气与血红蛋白结合,增加心脏负担;增加心血管系统的脂肪沉淀,增加高血脂、冠心病的可能)、烟焦油(引起支气管和肺损伤)等刺激性物质,这些物质对人体来说都是有毒的,因此,吸烟有害躯体健康。吸烟的危害主要来自烟草中所含的尼古丁,以及烟草燃烧时产生的一氧化碳,此外还有大量燃烧过程中产生的自由基(直接或间接攻击细胞膜成分,导致疾病,诱发癌变)。

众多研究都已经表明,吸烟是导致人患肺癌、喉癌和慢性支气管炎的主要原因。另外,还有其他疾病,如肺气肿、胃肠道溃疡、胃炎、心血管疾病、脑血管疾病以及胰腺癌、膀胱癌、肾癌等癌症都和吸烟关系密切。吸烟减短寿命,影响精子质量,孕妇吸烟影响胎儿健康。

 

第三节 吸烟行为的影响因素

 

一、影响吸烟行为的生理因素

人对吸烟行为的依赖主要包括生理依赖和心理依赖两个方面。

烟草引起的成瘾问题在生理上可以从三个方面来解释:一是烟碱(尼古丁)本身的药理作用;二是脑神经系统的活动特征(尼古丁扰乱大脑中正常多巴胺代谢而产生了药物依赖);三是吸烟者的某些遗传特质。

尼古丁低度到中度剂量时是兴奋剂,机体会产生耐受性,需要更多摄入维持兴奋,大剂量尼古丁会结合过多乙酰胆碱而产生抑制作用,产生精神萎靡、疲倦、乏力等症状。生理依赖来自尼古丁引起的生化反应使人生产的兴奋感和愉悦感。

 

二、影响吸烟行为的心理因素

吸烟行为的心理因素主要来自社会学习(主要是通过社会学习获得的关于吸烟行为的认知态度和已经形成的情景-吸烟联结)以及人格特征(神经质和紧张、焦虑、应激耐受性低、心理社会资源少)。

吸烟是一个多方面因素(生理、心理、社会)共同影响的结果,不同的个体受各种因素的影响不一。

 

第四节 戒烟

 

一、戒烟的困难

90%的戒烟者不能成功,只有2~3%能保持一年以上不吸烟。障碍首先来自吸烟者身心对吸烟行为的依赖。包括:对香烟渴求、停止吸烟时主观幸福感的损失、戒烟后情绪易激惹以及相信戒烟后体重会增加等。

心理方面:主观幸福感的损失和吸烟者不得不改变自己已经习惯了的生活方式有直接的关系,生活方式的改变会让人体会到压力。

生理方面:尼古丁的药理作用在吸烟者生理上产生的反应是使得吸烟者依赖香烟的重要原因。相反的是,由于吸烟导致的健康危害往往是慢性的,吸烟者沉浸在吸烟的生理刺激中时通常不会意识到吸烟的危险。

社会方面:来自环境的影响也是导致戒烟失败的重要原因。压力(西方,缓解负性情绪)、社交(中国,强化正性情绪)。对中国吸烟者,社会交往情境是诱使重新吸烟的主要原因。

  

二、戒烟的阶段

吸烟是一个多方面因素(生理、心理、社会)共同影响的结果,要抵制或戒除吸烟行为也需要从多角度入手,成功的戒烟行为是一个整合了认知、决策、情绪以及动机等多种心理机制的系统性活动。

许多研究者都提出,成功地戒除烟瘾需要经历几个与认知、决策、情绪和动机相联系的阶段。其中以Prochaska和Diclemente的五阶段模型(即第三章第一节中第三小题中的行为改变的阶段理论模型)最为著名。

1.计划前(肤浅认识,尚无意愿)。2.计划(开始认真思考,从思考到实际行动常需六个月,往往犹豫不决,许多人在此阶段即放弃)。3.准备(决定行动,做出承诺,承诺也会带来压力,处于趋-避动机冲突导致的焦虑中,通常一个月,要做出进退决定)。4.行动(开始后六个月)。5.维持(开始六个月后)。

 

三、戒烟的临床干预手段

戒烟的临床手段包括药物干预、行为治疗、认知-团体疗法等手段。此外,一些结合中医治疗手段的戒烟措施也开始在国内外推行。

1.药物干预。主要采用尼古丁口香糖、尼古丁滴鼻液以及尼古丁贴片,使机体摄入替代吸烟行为,疗效不明显。

2.行为治疗。主要有强化法(显效快,强化停止时复吸率高)、自我监控(不需要干预就能达到减少吸烟的目的,但往往不能彻底)、情境-吸烟行为去联结法(短期75%,保持率30%到40%)。

3.认知-团体疗法。目的是从根本上改变吸烟者对吸烟的认知态度,建立一套健康的生活方式。从药理、心理和社会等方面(全方位但以认知为核心)积极调节吸烟者的主动戒烟意识,要求个体做出承诺,并通过团体互相支持、鼓励、监督。适用于几乎所有吸烟者。

4.针灸治疗。针刺穴位调节内环境。简便经济、损伤小、无副作用。见效快,复吸率高,需要定期重复治疗。

 

四、禁烟是全社会的责任

在全世界许多国家,吸烟都已经成为一个社会性的问题,控制吸烟应该是全社会的责任。

社会机构努力的途径:1.向公众宣传吸烟的危害。2.让公众意识到,吸烟是少数人不正常行为。3.不断地对公共政策制定者施加影响。4.做吸烟广告。

社会机构努力的手段、原则:1.防止吸烟要和个人健康教育、学校教育及个人发展咨询联系起来。2.在公众中形成吸烟是消极行为的观念。3.把不吸烟当作是符合社会交往礼仪的好习惯。4.公众人物树立不吸烟模范形象。5.鼓励戒烟同时介绍积极的替代性生活方式。6.促进戒烟时,强调停止吸烟的好处,而不是将来可能的危害。7.戒烟训练针对不同对象专门设计。

  

第六章 酗酒与健康

第一节 酗酒的定义

 

一、酗酒的定义

有害饮酒行为通常被称为酗酒,可以是指一次性大量饮酒或者反复性的大量饮酒,也可以是指对饮酒失去控制。

定义:酗酒是一种原属性的慢性疾病,遗传、心理、社会环境因素都会影响其发展和表现。这种疾病常常呈现出进展性和致使性。其特点是对饮酒行为不能自控;思想关注于酒;饮酒不计后果;患者有明显的思维障碍。每一种症状可以是持续性的或周期性的。

这个定义建立在疾病概念基础上,改变了过去人们只是将酗酒当作一种习惯的传统看法;并强调酗酒不是某种疾病的状态而是疾病本身。而病因包括生物学因素和社会因素。

 

二、酗酒的诊断标准

根据中国精神病诊断标准CCMD-3,慢性酒精中毒、发作性酒狂和酒精成瘾等症状和药物成瘾都被归结为反复使用某种精神活性物质引起的躯体和心理症状。反复使用某种精神活性物质,导致躯体和心理方面对某种物质的强烈渴求和耐受性。导致对这种物质的使用极大的优先于其它重要活动,社会功能严重受损。

慢性酒精中毒:每天大量饮酒并持续多年。发作性酒狂:明显地显示出饮酒的周期性。标准:病程至少一年,并符合以下两条(强烈欲望;开始结束及用量上控制力差、节制失败;明知有害仍继续;耐受性增;用时有快感或必需用同一物质消除戒断反应;戒断症状;导致放弃其它活动或爱好)。

美国精神病诊断系统DSM-IV与酗酒相关的概念:

酒依赖:需符合七条(耐受性增;戒断症状;用量失控、长期使用;节制失败;为此消耗时间;社会功能受损;不顾后果使用)。相比中国标准,把不顾后果和用量失控拆成了两条,少了使用时产生快感一条。

酒滥用:慢性有害饮酒,不适合酒依赖诊断标准(耐受性和戒断症状),四个标准(社会功能受损;危害情况下饮酒;时常有违法行为;不顾社会及心理的不良后果)。

酒精中毒(醉酒):是饮酒后的暂时状态,再现为语言含糊、运动失调、反应迟钝、注意力和记忆力受损等。此外,最主要的标准是异常行为表现,攻击性增加、不当的性接触等。

酒戒断:长时间大量饮酒后突然停止时出现的不适症状。典型的有出汗、心率加快、手震颤、恶心、失眠、易激惹、焦虑、感知扭曲等,临床诊断符合上述两种即可。

 

三、酒精中毒的法律标准

在司法的角度上,国际上通行的方法是使用血液中酒精浓度(BAC)作为酒精中毒的量化指标,可通过呼吸分析器进行简便而精确的测定。BAC是以每100毫升血液中酒精含量来衡量的。

对酒精吸收和代谢有很大个体差异,还有一些变量也会影响机体对酒精的吸收,因此,司法标准采用血液中的酒精含量而不是饮酒的数量来衡量。

BAC 0.05 中枢神经受影响,头轻、自制力下降。0.1  扩大到低级中枢,感知功能变弱,精神动力受损,反应时间和协调性。 0.2 感觉和运动能力明显受抑制,丧失活动能力。 0.3意识恍惚不能意识周围环境。 0.4 中枢认知功能几乎丧失,昏迷。 0.5 极度死亡危险。

 

第二节 酒精的生理作用

 

一、酒精的神经生化作用

许多人认为酒精是兴奋剂,实际上酒精是中枢神经抑制剂。

  酒精会作用于阿片肽,干扰它的合成而改变它在大脑中的浓度。酒精代谢后的产物作为阿片肽的代替物作用于其受体部位,产生舒适感。

  酒精可能对一些神经递质产生作用,包括GABA、5-羟色胺(SERT)、多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、加压素以及其它一些物质。

 

二、酒精的代谢和对免疫的影响

酒精代谢主要通过肝脏(每小时使BAC降低0.02%),大量饮酒将致肝脏受到极大损伤。

改变正常的食物代谢。酒精即乙醇能提供所需能量的50%,因此降低食物摄入。还会打破正常进食规律和节奏,降低胃肠道对营养物质的吸收、储存和排泄。长期饮酒将致营养不良、维生素缺乏等症状。还会造成脂肪储存方式的改变和免疫功能抑制。会使脂肪的分解降低。

酒精导致骨髓中细胞形成受到抑制,胸腺和脾萎缩,这种萎缩直接影响T细胞更新。干扰中性粒细胞向感染部位的转移。饮酒导致营养不良也许才是免疫抑制的根本原因。

 

第三节 饮酒与健康

 

一、饮酒和躯体健康

适当饮酒有益于健康,但酒滥用则会带来许多相关问题,比如:车祸、外伤、抑郁、家庭内暴力、婚姻问题、旷工、躯体疾病(包括肝脏和胰腺疾病、高血压、中风、胃溃疡、胃炎、偏头痛、腰背痛、脑梗塞、脑损害等)以及心理和社会性损害等。

少量饮酒降低许多疾病发病率及死亡率,大量饮酒则会升高。对男性生殖功能也有损害。适量饮酒对心血管疾病具有保护作用。

 

二、饮酒与心理健康

大多有害饮酒都是起源于心理问题或者与心理问题高度相关。

长期饮酒给个体心理和社会功能损害,直接影响饮酒者的身心健康、婚姻、家庭和各种社会功能的正常实现。

而长期大量饮酒会导致广泛性大脑损害及智力受损。

青少年对饮酒的期望对其饮酒行为有显著调节作用。

 

三、妇女饮酒和胎儿的健康

妇女饮酒的一个主要危害是对胎儿健康的损害。可能导致流产或低体重儿。智力滞常危险也极大升高,因为:酒精减少胚胎供氧量,影响胚胎大脑发育;酒精吸收会改变大脑中神经元的生长。

饮酒的母亲可能生出酒精综合征的婴儿(FAS)。婴儿酒精综合征的症状包括低智商、警觉性低、多动、精细和粗大动作的协调性差,损害是终身的且不可逆转。

 

第四节 酗酒的病因

 

一、遗传因素

科学家已经采用多种研究方法证实了酗酒具有遗传学基础。父亲或母亲都可能把酗酒行为遗传给儿子,却不会给女儿。酗酒的遗传度,男性是0.357,女性是0.262。

 

二、心理因素

酗酒的基因型可能是通过个体心理功能来表现的,酗酒者脑电波有某种异常表现,表明酗酒者对事件意义的评估能力和对神经资源的行为能力下降。

饮酒和焦虑、抑郁和失眠有相关;但无法解释互相的因果关系。

酗酒可能与某些遗传性的心理易感性有关,表现为儿童时期的行为和注意障碍等。

近年来的研究显示,期待效应作为一种认知变量在酗酒行为的影响中起着重要的作用。期待效应也还和性格变量互相影响。

 

三、家庭因素

  研究者也发现人格以及家庭因素与酗酒行为之间存在联系(酗酒常发生在较低社会阶层,父母往往也是酗酒者)。

 

第五节 对酗酒行为的治疗

 

一、完全戒除饮酒和适量饮酒之争

戒酒治疗存在两种观念,一种认为应该完全戒除;另一种则认为只要到达有控制的饮酒就是可以接受的成功。对于女性、较年轻、职业稳定、社会状况稳定的酗酒者采用适量饮酒的策略会收到较好效果。

  

二、治疗方法

  对酗酒行为的治疗手段主要包括生物医疗技术(如药物治疗)、心理治疗技术(如厌恶疗法)、小组治疗、环境治疗(如嗜酒者匿名互助协会)等技术。

1.药物疗法:通过戒洒药物使饮酒者产生恶心、呕吐、心跳加快、出汗等反应,从而使酒精引起的快感消失。表面上是生物医疗模式,作用过程与心理治疗的厌恶疗法一致。

  局限:只是辅助手段,并不是治疗的全部,仅靠药物作为治疗途径往往不能获得理想的效果;会有毒副作用;使用药物戒洒过程中存在监督和控制问题;戒洒药物在每个人身上引起的药理反应也会有很大的不同,有些人无效。

2.厌恶疗法:颇为流行,使用催吐剂引起恶心、呕吐等反应,同时进行心理训练,使酗酒者将恶心和饮酒建立联系,形成有助于抑制饮酒行为的条件反射。

局限:收获快,好景不长,复发率高。通常在医疗机构中进行,费用高。形成条件反射的速度和联结强度受个体差异影响,治疗效果不稳定。还有对呕吐的控制、清理和处理等。

如果配合系统脱敏(渐进式,更易被接受,强调达到目标后的强化,更易巩固)的方法会有更理想的效果。但系统脱敏周期长。

3.嗜酒者匿名互助协会:疗效最成功,75~90%。

 

第七章 高风险行为与艾滋病

第一节 艾滋病的定义和症状

 

一、艾滋病的定义

艾滋病(AIDS)是后天获得性免疫缺陷综合征的简称,它本身在不会致死,但仍然是死亡率很高的致死性疾病,它通过损害人的免疫系统而导致死亡,目前人类还没有有效治疗艾滋病的方法。主要临床表现是严重的病菌感染或恶性肿瘤。

HIV病毒实际上一种转录RNA,通过改变正常细胞的遗传信息而使该细胞发生病变。T4(免疫应答过程中起关键作用的白细胞)淋巴细胞因表面有许多CD4受体所以是HIV的易感对象。进而致免疫系统功能异常并导致机会感染(即条件致病因素,免疫正常时不能致病,减低时才能致病,90%艾滋病人死因)。

此外,HIV也会损害神经细胞,使中枢神经系统功能异常,艾滋病性痴呆综合征。还会导致内分泌问题。

 

二、艾滋病的分类和症状

艾滋病的三种类型:A(无症状期或急性期,表现出一个或较少症状)、B(症状期,表现出HIV典型症状)、C(最严重病期)。

根据病人淋巴细胞数量下降的速率和血液中可检测到的病毒数量等指标将艾滋病的病程分成急性症状期、临床潜伏期和症状期等几个阶段。

第一阶段:淋巴CD4T数量迅速下降到一半左右,这是急性症状。病人首先表现的是一些急性感染症状,常致误诊,并易不察觉的情况下传染给他人。

一些部分感染早期可能出现发烧、头晕、无力、咽痛、关节疼痛、皮疹、全身浅表淋巴结肿大等类似感冒的症状,有些人还可发生腹泻。一到两周后就会消失,转入无症状潜伏期,血清抗体检查呈阳性,称艾滋病病毒感染者或携带者,简称带毒者,有很强的传染性,是最重要的传染源。

第二阶段:免疫系统会努力地产生免疫应答,淋巴细胞会有一定幅度回升。由于免疫系统的抵抗,艾滋病毒无法检测,临床上也没有症状,可能长达十年之久。

第三阶段:当机体淋巴细胞继续减少,临床症状和机会感染不可避免地出现,到达临床症状期,平均两年内死亡。

条件性感染可引起脑(神经系统)、肺(呼吸道)、胃肠道(消化道)和其它部位的病变及症状。

1.一般性症状:持续发烧、虚弱、盗汗、全身浅表淋巴结肿大、体重下降严重。

2.呼吸道:长期咳嗽、胸痛、呼吸困难、严重时痰中带血。

3.消化道:厌食、呕吐、腹泻、严重时便血。

4.神经系统:头晕、头痛、反应迟钝、智力减退、精神异常、抽风、偏瘫、痴呆等。

5.皮肤和粘膜损害:弥漫性丘疹、带状疱疹、口腔和咽部粘膜炎症及溃烂。

6.肿瘤:可出现多种恶性肿瘤。

  发病前一到四年大多会单独出现各种口腔症状。白色念球菌感染、毛状白斑、牙周病、卡波希氏肉瘤。

 

第二节 艾滋病的流行病学特征和传播

 

二、艾滋病的传播

艾滋病病毒是导致艾滋病的直接原因,但高危行为则与艾滋病的传播有密切关系。如高危性行为(无保护的性行为、多个性伙伴)、使用不洁的注射针头、母婴传播等,这些行为本身并不会导致艾滋病,但会增加接触艾滋病病毒的机会,因此,艾滋病又被认为是一种行为疾病

交换媒介:三种,血液(输血、外伤、共用针头)、性交时交换的体液(无论同异性)、通过胎盘母婴传递的体液(胎盘;分娩时的羊水;哺乳)。几乎不会通过其它途径传播,如唾液、蚊子,家人感染风险很小。

根据流行病学的研究,在办公室、餐厅等场所和艾滋病人进行日常的接触并不会感染病毒。而艾滋病病毒可以很容易地被肥皂或漂白剂等普通清洁剂杀死。

  

第三节 与艾滋病相关的社会心理因素

 

一、社会心理因素与高风险行为

社会心理因素对艾滋病的影响体现在两个方面。其一,某些心理因素,如态度、信念等与人参与感染艾滋病的高风险行为有关。其二,在被诊断为艾滋病之后,病人的整个社会功能和个体情绪体验都会发生巨大的改变。艾滋病患者的心理状况对艾滋病的治疗、护理会产生极大的影响。此外,还会深刻地影响艾滋病患者和其家庭的生活质量。

个人健康信念和风险评估对艾滋病的影响:当人们意识到某个行为可能产生不健康的结局时就会自然地尽量避免,并积极投入健康保护行为。大多人往往过高估计他人染病的危险而过低估计自己感染的风险,健康信念往往会将人的行为引向错误的方向,如有人认为只有同性恋才会感染艾滋病。

对性活动的态度与避孕套的使用:性活动的决策往往受到众多复杂的社会心理因素的影响,人们对性活动的态度和艾滋病预防之间存在复杂的关系。

预防障碍:错误的认知、不易感染的自我感觉、有关性的观念。

 

二、艾滋病和心理健康

艾滋病人承受的精神压力也是导致或加速其死亡的原因。损害患者的精神、情绪和认知。抑郁、焦虑;25%可达重度抑郁,中度以上占60%;睡眠障碍,特别是失眠;晚期容易出现艾滋病性痴呆,20%;自杀倾向。

确诊后面临一系列重大生活变化,造成巨大精神压力,由此而造成的应激或抑郁会严重影响患者和其亲属的生活质量。社会的歧视与孤立;药物治疗的副作用导致精神痛苦;躯体不适;自身形象的毁坏;经济压力。

 

第四节 对艾滋病患者的心理关怀

 

一、心理关怀

对艾滋病患者除了进行药物治疗以外,情感疗法的作用不可忽视,即向艾滋病患者提供心理关怀和情感支持。这即是出于人道广义的关怀,也是促使艾滋病患者履行自己的社会义务、保护他人免受感染的必要手段。

可以减轻患者的精神压力,推迟发病、延长生存时间;改善生活质量提高患者治疗中依从性,达到更好治疗效果;使患者主动回避高危行为,并采取预防措施保持他人;还有助于患者家庭关系的和谐。

  方法有:心理咨询;小组治疗;同伴教育。

 

二、临终关怀

  临终关怀是针对艾滋病人的一种心理关怀方式,它是以医疗机构为主体的、集治疗和心理慰藉为一体的艾滋病患者的临终护理计划。推行这样的计划是对艾滋病人的生命与健康的尊重,是在实践层次上体现对人的生命的尊重,履行公平医疗的承诺。有三个层次。

1.生理关怀(此时关怀不为治病,而是减轻痛苦,尊重病人心愿,保持良好生活环境,保留人的自尊和充实,让病人有自尊的面对死亡)

2.心理关怀(临终前都处在沮丧阶段,给予理解、尊重,他们特别希望得到亲人的理解与关爱,做家属的思想工作是重点)

3.心灵关怀(起源于宗教,中国主要通过文化诠释人生的目的和意义,让人反思。且给生者以生命意义的启迪)

第八章 应激:来源及影响

 

第一节 应激与应激源

 

一、应激的概念

作为疾病发生发展过程中的一个重要的心理社会因素,应激正越来越引起人们的关注。

物质力量的观点认为应激是使人感到紧张的事件或环境刺激,实际上指的是应激源。心理学的观点将应激定义紧张或唤醒的一种内部心理状态,偏重于应激事件之后的主观状态,特别是情绪体验。生理学的观点将应激定义为人体对需要或伤害侵入的一种生理反应。

Lazarus等提出的综合的观点,是目前最有影响的应激定义,即应激既不是环境刺激,也不是个人的性格,更不仅仅是一种反应,而是在需求与不以疯狂或死亡为代价的处理需求的能力之间的关系。这样应激被视为一个过程、一种关系,既包含刺激也包含反应,又不止于此;即有客观的需求,也有主观的条件,但更注重两者间的匹配。

  

二、应激的性质

应激有时是不好的,而有时则是好的。烦恼是指那些有破坏性的或不愉快的体验的应激。正应激则是一种积极的唤起,可以加深意识,增加心理警觉,还经常会启动我们的高级的认知和行为表现。耶克斯-多德森律(行为绩效随唤醒水平提高而提高,超过最优值则降,简单任务的最佳唤醒水平较复杂任务偏高--推理:任务有一定复杂度更易在低唤醒水平做好,更利绩效)揭示了唤醒水平与绩效之间的关系。

  

三、应激源的类型及特点

应激源是引发应激反应的实际事件。类型。

1.生物性:(物理、化学、内在生物性刺激,首先引起生理反应,随着人们对生理反应的认识评价和归因过程才导致压力状态和心理反应)

2.心理性:(动机冲突、挫折情境、人际关系失调、预期的或回忆的紧张状态,对这些情境的想象、预期、和回忆也会引起与真实事件一样甚至是更大的应激)

3.社会文化性:(社会变革加剧、文化迁移的增多,最普遍最重要的应激源)

应激源的特点:具有这些特征时容易产生压力感。负性的(对本身持消极观念的人来说,正性事件似乎也会对健有所损伤);不可控的;不确定性;模糊性(问题不清晰、任务不明确、角色不分明);挑战极限(能力、认知、体力极限,或挑战自我概念)。

  

第二节 应激反应与健康影响

 

一、应激反应

应激之下,人们会产生一系列生理、心理和行为反应。这些反应可能会对个体的身心造成一定的负担,威胁到个体的健康。

生理反应:通过交感神经系统和内分泌的作用,躯体被迅速地激活和唤醒,加强能量供应。心率、血压、呼吸系统加快和升高,肌肉紧张,同时减少不必要的活动,并产生更多白细胞防止受伤。会损伤个体情绪和生理功能,严重应激下容易受感染,使许多疾病的危险性增加。

心理反应:应激引起的心理反应主要是情绪反应,范围非常广泛,当情境一直持续,可能会在几种情绪之间不断转换,直到能够成功地应对应激情境或是被应激所压倒为止。1.情绪反应有:焦虑和恐惧(适度的话是可提高警觉的保护性反应,焦虑是对潜在威胁的情绪,恐惧则被认为是由明确的危险刺激引起)、愤怒(适度有助于产生建构性行为)、抑郁和孤寂、冷漠。2.严重应激常出现认知损伤:分散注意力、增加认知负荷、耗竭认知资源而加重知觉和认知负担。

行为反应:应激的行为反应常伴随着心理反应。1.逃避与回避。2.敌对与攻击(对象可能是人、物、自己)。3.退化与依赖(退化必伴随依赖)。4.无助与自怜(常伴抑郁)。5.不健康行为(消极方式麻痹)。X.还影响到帮助行为。

 

二、应激对健康的损害

应激可能通过两种路径导致疾病:

1.直接路径:即直接造成机体生理上的变化,应激时人们在心血管、内分泌和免疫系统中表现出的反应性与疾病之间有明确关系。

2.间接路径:通过影响个体行为来影响健康,应激之下人们更可能做出不健康或危险行为,还会影响到个体对医疗服务的接受和利用。

X.不过,应激的结果并不确定,还受到应激事件本身及应激承担者自身特点的影响。

 

创伤后应激障碍PTSD(被认为应激相关疾病中最典型的一种):是指由异乎寻常的痛苦事件引发的精神障碍,被认为是应激相关疾病中最典型的一种,也即对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟或持久性反应,包括对死亡或严重伤害,或是有死亡或严重伤害威胁的事件的亲身经历。

家属朋友、救援者、媒体工作者、关心者也是易感对象。年龄愈大,重现创伤体验和易激惹症状也越明显。

它的重大意义在于使人们意识到胡必要为犯罪和事故的受害人及其亲朋提供一些合乎情理的帮助。

PTSD的核心症状有三组:

1.即闯入性症状:(持续地重新体验到这种创作事件。反复闯入性痛苦回忆,印象、思想、知觉;反复痛苦梦及)

2.回避症状:(对事件相关刺激作持久的回避及对一般事物的反应显得麻木。还包括不能回忆创伤的重要方面;情感范围有所限制)

3.警觉性增高症状:(难以入睡或睡不深、易激惹或易发怒、难以集中注意力)

X.此外,危害还包括重症抑郁症、惊恐症、焦虑症,以及高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其它心身疾病的患病的危险性增加,自杀危险也高。

三种亚型:急性PTSD(持续至少三个月),慢性PTSD(三个月或更长)、延迟发生的PTSD(事件后至少六个月才出现症状)。

 

第三节 应激研究:巨砾模式细砾模式

 

巨砾模式和细砾模式是应激研究的两条经典途径。

1.巨砾模式(霍尔姆斯、瑞赫)基本观点:巨大的应激与疾病发生率升高相关,因为不管是良性的还是恶性的,应激同样需要付出努力来进行适应,这就会增加躯体的负担。

社会再适应评定量表:生活的突变是造成应激的主要来源之一,即使快乐事件,了解个体生活变化数量,可以判断其经受应激的程度。根据这一观点编制了社会再适应评定量表SRRS。开创了生活事件应激源量化研究的探索,也为应激源和健康状态之间的关系的探讨提供了一种思路。也受到不少批评。首先条目界定不清;其次忽视了同一事件对不同个体的差异;第三,忽略了正性事件负性事件、个体选择和突发意外事件间的差异;另外还忽略了日常生活中的慢性应激。

2.细砾模式(Lazarus等提出)基本观点:认为应激是小烦恼的累积,而且区分正性事件和负性事件,假设负性事件会使人的精力和体力消耗,到一定程度会导致健康问题,而正性事件与较好的健康状况相关。这也是两模式重要差异。

开发了激战和振奋量表,结果证明,这些小的困扰比重大事件能更好地预测疾病。

两者所关注的应激类型和应激结果应该是相互作用的。

 

第四节 应激理论

 

一、塞里的一般适应综合征理论

Selye的一般适应综合征(GAS)理论主要观点:1.生物有机体有先天驱力保持体内平衡(此过程称稳态),并需为此消耗能量。2.应激源的过度工作要求会破坏平衡,人体会以非特异性生理唤醒作出反应。3.对应激的适应是按阶段发生的,各阶段的时间进程和进度赖于抗拒的成功程度,与应激源的强度和持续时间有关。4.有机体贮存着有限的适应能量,一旦耗尽将导致死亡。

GAS理论认为,机体对应激的适应包括三个阶段:

1.警觉反应阶段:按生理反应不同又分两阶段,一为震撼期,情绪震撼,体温与血压下降,肌肉松弛,缺乏适应能力;持续下去则出现第二反应,即反击期,肾上腺分泌增加,全身生理功能增强。机体不能长期维持这种强烈的唤醒状态。

2.抵抗阶段:如果应激持续存在并没有引起死亡,生理反应就进入到抵抗阶段,努力适应而后抵抗应激。机体集中精力应付应激,抑制生理和心理的紊乱。

3.衰竭/耗竭阶段:应激一直持续,适应能力衰竭。激素、钾等微量元素耗尽,细胞死亡。

意义:GAS指出了机体遭遇到应激时的非特异性反应,并提出了应激和疾病的生理机制假设。不过由于基于动物研究之上,没有包含心理因素在应激反应中的重要作用,是其最大弱点。

 

二、素质-应激互动模型

素质-应激(保尔·米勒)互动模型区分了两种因素:易感因素和促发因素。易感因素来自遗传,决定机体对疾病的易感性和对应激源的耐受力。促发因素主要指环境应激源。应激反应是机体与环境相互作用的结果,一个人的脆弱点是否出现取决于应激源是否超过了其承受能力。

意义:体现了交互作用的思想,从内外互动的角度考虑了应激对个体的影响作用,不过素质仍然主要集中在个体的生理因素,而应激也基本上视为有相对客观的强度,同样忽略了心理因素,仍属于应激研究的生物学理论。

 

三、拉扎鲁斯等的交互作用/关系模型

Lazarus等的交互作用/关系模型是将应激描述为过程的最有影响的模型,也突出了心理因素(主要是认知因素)在应激感受和应激反应中的重要作用。

即应激既不是环境刺激,也不是个人的性格,更不仅仅是一种反应,而是在需求与理性应对需求之间的联系。外部刺激也不能绝对定义为应激性。

该理论认为,有三种类型的认识评价为事物提供意义并影响应对过程,即初级评价、次级评价(二级评价)、再评价(认知重估)。初级评价是评估某个事件对我们的意义(无关、消极、积极),次级评价是个体对自身应对资源的评估,应激的主观体验是由此两咱评估之间权衡而产生的。再评价是根据新信息对情境进行的重新评估,它可能降低也可能提升应激程度。

意义:强调了人的主观评价在应激体验和应激反应中的重要中介作用,指明环境或事件的应激性不是固定的。也表明,无论是真实体验还是仅凭想象,产生的应激反应都可能是相同的。严重的紧急状态下,认知功能通常会受到冲击和损害,一些自发的应激体验认知评估很难起作用。

 

第九章 应激:应对、管理和预防

第一节 应对与应对方式

 

一、应对的定义和特点

在决定健康或是患病中,人们如何应对应激事件至少和应激源本身具有同样重要的意义。

应对:是任何一种健康的或不健康的、有意识的或无意识的努力,来预防,消除或减弱应激源,或用最小的痛苦来耐受应激带来的效应。

应对成功的标志:生理和生化标准(降低了生理唤起);是否恢复正常生活及恢复过程的长短;是否减少心理压力和紧张(最常用)。

 

二、应对方式及其分类

应对方式:是个体在应对过程中所表现出来的类型或使用方式的概括,又称应对策略。个体经常使用的应对策略代表着其应对风格,成为类似于个性特征的一个方面。应对方式从不同角度有多种分类:

(一)问题焦点策略和情绪焦点策略:根据应对焦点不同而分,着眼于应对过程的具体特点。

a) 问题焦点:直接处理问题或应激的策略,即可指向环境中的问题也可指向自己,即个体可改变自身也可改变环境。适用:相信自己的资源足以应对应激时就倾向于使用问题焦点策略。有助于解决问题。

b) 情绪焦点:情绪策略或认知策略,着力于改变对压力情景的看法,或直接缓解情绪。如借助烟酒、合理化机制、否认、发泄等。人们通常两种同时使用。适用:问题难以解决时,情绪焦点可以带来好的感受,不失积极。

(二)预防策略和战斗策略

  Matheny小组提出;从学习理论视角来看,预防策略是学会回避,战斗策略是学会逃跑。

a) 预防策略:试图通过认知重建来改变对需求的感知,或通过增加对应激影响的承受力,从而预防应激源的出现。适用:相关技术具有前瞻性,需要时间养成。(调整生活躲避应激源;调整需求水平;改变行为方式;扩展应对资源)

b) 战斗策略:试图征服、减轻或击败应激源。(监视应激源;集中资源;攻击;容忍;降低唤起)。适用:较短学习即可掌握。

(三)回避与面对

a) 回避(淡化):更能有效地处理短期威胁。

b) 面对(警觉):可致更好地认识问题、调整情绪,因而能成功处理长期威胁。但在短时期内它们可能会出现焦虑和某些生理反应。适用:注意力在情景呈现的信息而非情绪上时,警觉策略更有效。

(四)独自作战与互助友好

  Taylor等提出两性在应对方式上存在差异,雄性和男性以战斗-逃跑反应为主(幽默、烟酒、运动、娱乐、分散注意),而雄性和女性(催产素水平高)以互助友好为主(寻求支持、发泄、易积极再评价、宗教信仰等)。其它应对方式表现为多表现为个体差异,这两类表现为系统性性别差异。

(五)自我防御机制

  精神分析学派提出的自我防御机制是我们天生的心理保护机制,帮我们度过最艰难时刻,直到有足够的精力和资源应付它。有些积极的,如升华、补偿、增强努力。也有妥协或消极的,如合理化、否认、退缩、投向、压抑等,且在潜意识中进行,不一定为个体所知。当防御机制成为个体主要应对方式时,表明个体的应对方式存在问题。

(六)I.L.Janis的五类应对策略

  描述了与特定环境和应激水平相关联的五种应对策略类型。

a) 无冲突的继续(也称推土机或潜水艇策略,继续过去生活方式,对外在信息和危险一概不感兴趣)

b) 无冲突的改变(倾向于改变而非抗争)

c) 抗拒性的逃避(采用认知和行为方法,否认、拖延、责备他人、合理化及选择性的不注意来躲避面对环境)

d) 过度警惕  (又称惊慌,慌乱地寻求答案,会出现认知下降)

e) 警惕    (最成熟的方式,系统寻求信息,灵活无偏见应付)

 

第二节 影响应激反应和应激应对的中介因素

 

一、人格特点

大多时候,应激事件对我们的影响是非直接的,是通过一些中介变量起作用。应对方式、认知评价、人格特点、社会支持等都是影响应激反应的重要中介因素。

人格与健康之间的关系可能有四种模型:某种人格可能导致某种疾病的出现,即心身疾病模型;某种人格可能是由某种疾病所引起的,即身心疾病模型;人格可能是一个知觉过滤器,决定对疾病的特殊反应;交互作用的模式,即人格即是一个生理疾病的显示器,也可以通过一些微妙的反馈来影响与疾病有关的生理机制。

(一)疾病倾向人格--自我治疗人格

根据应激易感性划分出的两种人格,又分别和消极负面情感或是积极情感、悲观主义解释和归因风格或是乐观主义风格联系在一起。抑郁、愤怒、敌意与焦虑等心理不适,可能构成了疾病倾向人格的基础。往往以强烈的消极情绪和不健康的行为模式来对应激作出反应,倾向于将失败做整体、稳定和内在的归因,导致恶化,易导致生病和短命。

积极情绪提高生理、认知和社会资源,更加有效的应对应激。

(二)A型行为模式--B型行为模式

A型行为(力量以攻击性释出,遭遇抵抗,费力维持,伤心)(Friedman提出)也被称为冠心病倾向行为,其与冠心病之间的高相关可以从两个方面解释:高生理反应性和危险行为。

A型行为模式具有三个特点:竞争性完成倾向、时间紧迫感、愤怒/敌意。愤怒和敌意是其中最主要的致病因素。生物、心理、社会(个体内部的、个人间的、制度的和文化等)各方面因素影响着A型行为的形成和表现。

B型人格的人面对挑战时通常比较有耐心、比较放松、不易激动、不好竞争、遇事想得开、不耿耿于怀、容易相处、社交适应性较好,较有利于健康。

C型人格即癌症易感人格(力量反转退到自我后面,伤身),特征:面对应激常感觉抑郁和绝望,以及潜在的无助感,可又不把这些消极情绪表达出来,而是忍气吞声。

  D型人格即忧伤人格(力量夹在自我与社会中间,费力冲击,伤心),是消极情感NA与社会压抑SI的统合,必需同时出现才给心脏带来破坏作用。其作用已经在高血压患者、冠心病并发的癌症患者的研究中得到证实。

(三)内部控制--外部控制

内部控制(自力控制)者相信事在人为,也更会作出自我奋斗,有更加有效的认知系统,也更能够实施具体的行动计划,因此较少体验到来自应激物的紧张,更能够保持健康并预防疾病,且一旦患上严重的疾病,也更能够适应疾病并作出康复努力。多数是两种控制的混合,某种强势。

控制有四种类型:行为控制、认知控制、选择控制(在不同的行为模式间有选择的机会)和信息控制(有获得应激事件相关信息的机会)。其中认识控制似乎具有更稳定的有益的作用。

(四)坚韧人格

应激阻抗者具有坚韧人格,特点为:投入、控制(认为自己有能力控制生活并采取行动)和挑战(不满足于现状,把生活变化看作是向自己的挑战而不是威胁)。

弹性、耐力是与坚韧性密切相关的两个概念,这方面的研究可以帮助众更好地应对那些难以抗拒的艰难困境。弹性源自于个人的特质有社会支持。耐力(困境中仍积极)主要指晚年能成功应对的老人。

 

二、社会支持

社会支持是个体社会性发展所依托的社会关系系统,是个体应对应激时重要的外部资源。甚至是宠物。

两类:一类是客观、实际、可见的支持,包括物质上的直接援助和社会网络。另一类是主观的、体验到的或情绪上的支持。相对而言,后者的作用更为突出。

四种形式:评估支持、实物/工具支持、信息支持、情感支持。

社会支持即有积极作用,也有消极作用。并不总能减轻应激,因为:我们可能并没有真正觉出它的支持的时候(帮助不恰当或并不希望被帮助,或没有注意到);所接受到的支持类型与应激物所产生的需求可能并不相符;社会支持还可能有损于人体的健康(不良榜样、过度保护、负性互动、过于密切)。

社会支持的理论解释:

1.缓冲假说:最普遍的观点,把社会支持看作应激情境中的一帖缓冲剂,帮助个体进行有效的应对(保护人体来抵抗高水平应激的消极作用)来间接地发挥作用。

2.直接影响假设:认为无论是应激还是非应激情况下,任何时候社会支持对人都是有益的。通过增强躯体对挑战性情境的生理反应(通过提高归属感、自尊,从而被鼓舞建立健康的生活方式)来发挥作用。

两种理论从不同角度解释了社会支持影响健康的作用机制。健康心理学家应该将社会支持作为初级预防中的一项重要资源。但也需要关注妨碍个体寻求社会支持的个性特点并给予帮助。

拥有较强社交能力、较低社交焦虑水平和较好自我暴躁技巧的人能够更有效地发展社会支持。因此,决定构建社会支持网络之能力的是个体的人格特质。

 

第三节 应激管理

 

一、应激管理概述

  应激预防的两途径:一是从根本上减少应激的来源,二是增加人们应对无法改变的应激的能力。后一途径注重的是人的内在改变,健康心理学者主要致力于此。

应激管理:指设计和应用各种各样的心理学方法以减少潜在应激经历影响的过程。

意义:被用于多种疾病的治疗,可以防止由应激相关疾病所带来的生产力下降和医疗费用上升,其它处于不利人际环境中的人们也都可从应激管理技术中获益。

目的:应激管理不是要彻底消除应激,而是把应激水平控制在一个最佳状态之下。

三阶段:教育(让参与者了解应激、学会识别)、技术获得和实践。

较常见的应激管理技巧传授是通过专题讨论会进行。对应激和应激反应的自我临近是应激管理的重要一步。应激日记是及时认识自己是否已经处于应激及作出何种应激反应的一种有效方法。

应激日记作用:1.有助清楚了解自己处境,意识到应激状况,以及时采取措施;2.有助于找出最有应激性的具体情境及特点,明确症结,更清楚的认识困难所在;3.有助于观察自己的应激反应模式,使对应激水平的观察变得容易;4.有助于发现自己最佳的应激水平,以后可以给自己找一定的应激,使生活更丰富;5.有助于识别自己处理应激事件的不恰当努力、消极自我对话和非理性信念,避免增加新的应激。

 

二、应激管理技术

心理学家发展出了许多干预方法和基本技术,帮助个体应对生理、认知、情绪、行为等各个方面的应激反应,从而有效地管理应激。

(一)针对应激生理反应的管理技术(疏,定)

1.渐进式肌肉放松法PMR:系统地紧张和松弛各组肌肉,关键是注意紧张松弛的各种感觉,逐步学会有意识地进入放松状态。

2.深呼吸。  3.想象。

4.系统脱敏法:是对想象和肌肉放松法的综合运用,对于减轻恐惧和焦虑等情绪体验及其生理唤起非常有用。理论基础:恐惧、焦虑是经典条件反射学习而来,同样方法可消除之。先让个体掌握放松方法,然后按照刺激等级由弱到强向个体呈现,个体通过想象达到唤起,然后鼓励个体放松,然后进入下一级。

5.体育锻炼:与肌肉放松异曲同工;除此之外,还减少对应激事件的注意;并从根本上增强个体的身体素质和应对应激的能力。

6.生物反馈:借助工具反映出个体通常意识不到但却可以主动控制的心理生理过程。使个体能把身体内部的变化和行为、思想结合起来,一段时间后,个体可以主动复制出身体的内部状态。条件要求较高却不具有独特优势。不过做为教育和咨询的辅助手段还是有用。

(二)针对应激认知反应的管理技术(拓,正)

1.预先设想:想象、表演和讨论等。2.信息控制:信息不足或不正确往往导致应激。3.对情境进行再评价。4.敏感并及时改变消极念头。

(三)针对应激情绪反应的管理技术(融,诚)

1.坦然接受:首先承认自己的情绪状态。2.转移注意:不是回避,而是让自己去想去做另外的事情,摆脱无聊。3.自我表露:自我交谈或与所信任的人交谈,一方面语言对应激情境的解释和分析可带来顿悟,另一方面有排解作用。4.寻找情感的社会支持:可避免长期沉浸;同时增强个体承受应激的忍耐性;还会带来信息、建议、友谊,以及经济物质的援助。

(四)采取积极的行为:针对应激行为反应的管理技术(行,心)

问题解决训练是一种让个体学习鉴别、发现或创造有效的和适应性的策略来处理日常生活中的问题的方法。McNamara将问题解决应对技术分为以下阶段:判断问题、整个考虑、解决问题。       

良好的健康习惯和社交技巧也是控制应激的辅助技术。

(五)时间管理技术

时间是应对资源之一,时间的利用和分配也是来源之一。所有应激管理项目包括了时间管理技术。时间日记可以帮我们找出时间使用的规律。重要原则和要点:

1.区分事情的优先顺序:根据重要性而不是紧迫性。最常用的是A(即与目标关联又时间敏感)B(与目标关联但对时间不敏感)C(无关联)法。安排时间不能太紧凑,留有一定缓冲和过渡,因为意外在所难免,缺乏弹性会带来挫折感。

2.开始行动,停止拖延:化整为零的思路是我们付诸实践的关键,注意哪些任务总是被拖延,找出共同特征,针对问题用4-D计划规划(哪些应现在做、稍后做、委托他人做、推托掉)。还应该养成自我签约及完成任务后自我奖赏的习惯。

  意义:提高工作效率,创造更多的休闲时间。

(六)突发事件应激晤谈技术

突发事件应激晤谈技术(CISD)是一种针对突发灾难事件的心理社会干预技术,以团体辅导为主(宜八人左右,2到3小时),分为六个步骤:

1.导入期。介绍工作人员,解释CISD的过程和方法,强调保护隐私。

2.事实期。成员进行自我介绍,讲述创伤事件发生时身在何处、经历了什么(视、听、嗅),事件后又发生了什么、听说了什么,自己在事件中的角色。此阶段只讲事实,不涉情绪反应。

3.感受期。情绪最强阶段,分想法期和反应期。让当事人说出事件中最初及最突出想法,由事件引起的想法的改变,并表达出情绪。帮参加者识别事件中的强烈情绪,并指出情绪反应是正常。此阶段的情绪识别与讨论是创伤愈合的重要环节。

4.症状期。依时间从心理、生理、认知、行为等各方面顺序回顾,确定个人出现的症状。避免病理化、症状用语、贴标签。

5.辅导期。介绍正常反应和适应性应付过程,打消当事人的顾虑,强调适应能力,讨论积极的适应和应对方式,提醒可能出现的并存问题。

6.再入期。主持人总结晤谈过程,回答问题,提供保证,消除顾虑并讨论行动计划,提供信息及转介服务。

 

第四节 工作应激和员工援助计划

 

一、工作应激的来源和影响

研究工作应激的意义:第一,几乎所有人在某些时候都会经历,研究它能助我们识别日常生活中最普遍存在的一些应激源;第二,工作应激给个体健康带来的损害为应激与疾病关系的研究提供了证据;第三,工作应激是可预防的应激之一,可以对它进行干预;第四,对组织效益的不良影响及对社会医疗保障资源的占用,也使有关部门不得不重视对它的研究、干预和控制。

工作是一种典型而普遍的应激,应被视为慢性应激

来源:可能由工作条件、工作性质、工作角色(角色不稳定;不明晰;无明确评价标准;多重要求和多头领导等;多重角色冲突,特别是家庭与工作间;性别偏见)、工作中的人际关系(一个是组织内部,另一个是与组织工作对象间)、职业发展(工作还是人们保持社会联系、提升个人能力和实现自我价值的主要途径)、组织结构等因素导致,根本原因在于人与工作的适应情况及其程度。很多研究证明了工作应激与心理障碍和躯体健康是相关联的。

工作倦怠:由于未释放工作应激而形成的衰弱等心理状况。定义二:在以人为服务对象的职业领域中,个体的一种情感耗竭、人格瓦解(也称非人性化或去人性化,指个体对待服务对象的负性的、冷淡的、过度疏远的态度,倾向于以对待无生命物体的方式来对待自己的服务对象)和个体成就感降低的症状。

具体表现为:1.耗尽能量;降低对疾病抵抗力;3.不满意度和悲观程度增加;4.缺勤率上升及工作效率低。结果:无法工作,严重的萎缩症状,情感耗竭、人格解体、成就感降低。

导致疲劳产生的五阶段:1.蜜月阶段;2.燃料短缺阶段:疲劳现象开始;3.慢性阶段;4.危机阶段;5.撞墙阶段。

 

二、减轻工作应激的组织策略:员工援助计划(EAP)

工作应激对组织、社会的影响也日益突出,员工援助计划作为减轻工作应激的组织策略发展起来,并取得巨大收益。服务性质:面向所有员工及家属;免费专业的咨询服务计划;针对所有员工关注的、影响到个人情绪和行为的情况。

服务形式:以培训及讲座形式对员工进行团体辅导。其次,对于寻求专业帮助的员工或家属,由内部或外部专家提供心理咨询或其它服务。最后,专业人员综合团体辅导和个别咨询中员工反馈的信息,为公司的管理提供相应的建议。

EAP将员工视为一个完整的人,不仅仅关注直接与工作有关的问题,也帮助员工解决间接地由工作应激所导致的或影响到工作的个人生活问题。

 

第十章 影响疼痛的心理因素

第一节 疼痛概述

 

一、疼痛的定义

疼痛是人最原始的感受之一,和呼吸、脉搏、体温、血压一样是人类主要生命指征之一。多数时候和躯体的伤害联系在一起,心理的变化也会引起疼痛体验。分类急性和慢性两类。急性具有警示意义,称为好痛,慢性对于身心只能直到破坏作用。一般认为:疼痛是一种由于伤害性刺激引起的不愉快感受,它带有强烈的情绪成分,并伴有植物性神经反应,如出汗、痉挛、休克等。

定义:(国际疼痛研究联合会IASP分类学会委员会主席H.Merskey)疼痛是与现实的或可能的组织损伤有关的一种不愉快的感觉性和情绪性体验。这个定义优点在于提示了损伤和疼痛之间松散的联系以及多种可能的变异。

被看作生物医学的疼痛:以尽快治愈为目标,探明疼痛感觉在神经和生化系统中传递的规律以用药物或手段改善。医学关心的问题还有疼痛和健康并不对等,不能做为判断疾病严重程度的指标。在纯躯体的层面理解疼痛是不完整的。

疼痛实际上是一种感觉-情绪体验,同时也是影响生活质量一个重要因素:在心理学层面上,疼痛不仅仅意味着神经回路和中枢神经之间的生化过程,它拥有了更加复杂机制,与认知、情绪、意志以及文化等方面因素都有关系。人对疼痛的耐受性还受到学习、文化和社会角色的影响。

因疼痛和负面体验相关,往往被用作惩戒的手段。鼓励坚强和忍耐的文化中,人对疼痛的耐受性会明显提高,具有了社会文化含义。

二、疼痛的分类

疼痛的三维度(Melzack和Torgersen提出)分类:感觉维度、情感维度和程度评价维度。感觉维度分为阵痛、刺痛、烧灼痛等。情感维度反应了人对疼痛的情感反应,如恼人的、讨厌的、可怕的等。而程度评价维度则描述了疼痛的轻重程度,从轻微的到剧烈的。

临床分类:

1.急性疼痛:指持续时间不超三个月的疼痛。牙痛、普通头痛、手术后疼痛以及烧伤痛等。

2.慢性疼痛:指持续时间超过三个月的疼痛,包括创伤痊愈后依然持续的疼痛。可轻可重,可连续可间歇。慢性疼痛又可分两类:慢性难治性良性疼痛(几乎没有机体病变的情况下发生,难治疗,也不构成生命威胁,心理干预较有效)和慢性进行性疼痛(慢性或发展性疾病引起的疼痛)。

另外还有一些不容易归为某一类的疼痛,如牵涉痛、神经痛和灼痛。

 

第二节 疼痛的测量

 

疼痛测量较难,一方面因为疼痛多半发生在机体出现病理症状的时候,不能随意诱发,许多研究受伦理限制;另一方面病变又不等同于疼痛感觉,不能用生理指标衡量;第三原因是疼痛还受社会心理因素影响。

有关疼痛的定量研究主要集中在两个方面:痛阈和疼痛耐受程度的测定。测量疼痛的方法分为直接测量和间接测量两类。

直接测量疼痛感觉的方法:是通过一些无创或微创手段诱发被试的疼痛感,然后要求被试报告是否感觉到或疼痛感的程度。

诱发疼痛的方法:1.化学刺激法(局限多,反应时间长,不能短时间重复,还可引起其它感觉);2.机械(误差大);3.温度(可控激光强度与时间来控制疼痛程度,易造成创伤);4.电刺激法(方波脉冲电流,强度可控,简便,广泛应用。缺点是受皮肤电阻影响,皮肤电阻受情绪影响,控制变量复杂);5.止血法(压迫肢体血管导致肢体远端缺血疼痛,是机体深部疼痛,具有特别临床意义)。

要点:被试需要经过训练,能够分辨;不能造成严重持久的伤害;重复实验要考虑人的自然生理周期变化。

间接测量方法:是用疼痛导致的生理反应指标来衡量被试的疼痛体验。优点是客观,有可测量标准,但测量的是疼痛的生理性反应,不是主观体验。采用的生理指标主要有:植物性神经功能、脑诱发电位、行为分析和药物定量评估(根据用药量变化评估)。

 

第三节 疼痛理论

 

痛觉理论是要说明物理刺激转化为疼痛体验的神经生理过程。目前流行的痛觉理论主要有三种,称为痛觉三大理论。

特异性学说:认为疼痛是专一、固定感觉通道的结果,物理刺激和心理感受一一对应。Frey对感受器的划分,还有许多研究显示脊髓、丘脑等部位存在疼痛感觉的特异性反应机制。

型式学说:认为所有的皮肤感觉的性质都是由神经冲动的时空形式决定的,而并不是特定感受器和专门的感觉通道所产生的结果。型式学说看来,从感受器到大脑构成了一个整体系统(中枢起着重大作用),必需从整体上来考虑神经回路和特定感觉之间的关系。

闸门学说认为:在脊髓动物背角中存在一种控制疼痛感觉的闸门机制,即第一级传导细胞T细胞。T细胞是脊髓中伤害性刺激传递的中继站,当它的输出到达并超过某一临界水平时,就能触发中枢神经系统的相关反应,如产生痛觉。而是否产生痛觉取决于被刺激激发而兴奋起来的传入神经纤维的种类以及闸门的开合状态。细纤维兴奋打开闸门,粗纤维功能相反,吹拂、抚摸可能是由于刺激使粗纤维兴奋而关闭了闸门。为临床镇痛提供了新思路。是前两理论的成功统一和超越,接受度最高。

 

第四节 疼痛的行为解释

 

行为主义者看来,人的所有行为表现都是一系列条件反射的结果,疼痛也不例外。行为主义理论范式在某种程度上回避了疼痛研究中最大难题,体验量化的问题。

经典条件反射强调要避免在情景刺激和疼痛之间建立条件反射,这样情景刺激就可以单独引起疼痛反应,相反,尽量在情景刺激和镇痛反应之间建立条件反射。

操作性条件反射强调了病人预先的主动行为所造成的后果(例如得到关心),并因此建立了操作性条件反射。重视通过强化的减弱或停止以及惩罚来对疼痛病人进行行为治疗。是疼痛行为治疗的理论基础。

社会学习理论强调了替代强化(观察学习)。除了需要对病人采取有效的治疗手段外,控制病人周围的人群环境也是非常重要的。小组治疗容易发生正面替代强化。社会学习理论还强调个体的自我期待和自我效能感对于疼痛治疗的影响。

 

第五节 影响疼痛的心理因素

 

1.情绪:疼痛感觉和情绪体验之间相互影响。

2.人格:可能改变疼痛程度的主观体验和疼痛持续的时间。

3.认知:可以通过影响情绪和行为而影响对疼痛的感觉。

4.自我效能感和预期:会影响疼痛感觉。高自我效能可以减轻抑郁、消除应激、缓解疼痛,降低残疾程度。预期:认为有好结果的行为更容易发生和达到效果。

5.应对技能:积极的应对可以使病人降低疼痛感、缓解抑郁、减轻残疾水平。

6.错误认知:在慢性疼痛适应性方面具有消极影响;焦虑、错误认知、抑郁以及能力丧失之间存在相关。

 

第十一章 影响心血管疾病的心理社会因素

第一节 心血管疾病的生物学背景

 

一、心脏和血管的生理结构和功能

心脏有自己拳头般大小,一整块肌肉构成。四个腔室,两个位于上部,接受回流的血液,称为心房;下部两个负责将血液泵出,称为心室;同侧心房与心室相通,间有瓣膜,即房室瓣,防止血液从心室回流到心房。右侧瓣膜叫三尖瓣,左侧瓣膜叫二尖瓣。心室与动脉间有动脉瓣。

完成氧气交换的血液沿肺静脉流到左心房,左心室连主动脉,输送到全身。全身回流血液汇入主静脉,回流到右心房,右心室连肺动脉,泵到肺部。

心脏输出量受植物性神经控制。脑干发出的迷走神经(达到位于右心房的窦房结)控制着心脏的博动,窦房结是心脏搏动的节拍器。迷走神经越兴奋,心脏搏动频率越低,情绪反应时,肾上腺素会减弱迷走神经兴奋,心率提高。

心脏为自己提供血液的是冠状动脉,是主动脉的第一分支,分成左右两支包围着心脏,细且密,很容易形成堵塞。

血管从里到外分四层,最内面是平滑肌层;第二层是内膜;第三层即中层,是肌肉层;第四层是外膜。一般病变发生在平滑肌层和内膜层。

 

二、心脏的易发疾病

心脏自身的生理结构和功能可能给它带来这样一些疾病:心肌病、心律失调、心绞痛、心肌缺血和心肌梗塞以及冠心病。

(一)心肌病:分为扩张型心肌病(左心室扩大,收缩力减弱)和肥厚型心肌病(左心室壁异常增厚,增加心脏活动负担)。

(二)心律失常:神经冲动起源或传导不正常,就会引起心脏的整体或部分搏动变得不规则,过速、过缓、各部分活动顺序或节奏紊乱,引起的心脏跳动的速率或节律发生改变。

(三)心绞痛:冠状动脉受阻致使心肌供养和氧气消耗失衡,就会引起心绞痛。

(四)心肌缺血、心肌梗塞和冠心病

心肌缺血:冠状动脉病变致使心肌氧气供应不能满足其需要。心肌缺血并不一定导致心绞痛,严重时才有不适感。

心肌梗塞:心肌缺血持续两小时以上就会导致心肌梗塞。心肌梗塞是由于长时间缺血导致心肌细胞坏死。会伴随疼痛感,与缺血初期的心绞痛不一样,持续时间长、剧烈,休息或含服硝酸甘油无效(对心绞痛有效)。

冠心病:由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起的心肌缺血或心肌梗塞等疾病的统称,亦称缺血性心脏病。主要由动脉粥样硬化或动力性血管痉挛而引起,又称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。

 

三、动脉病变

动脉粥样硬化和血栓形成这两个因素在冠心病的发生、发展过程中起着重要作用。动脉粥样硬化是一种动脉疾病,是由于血液中过多的脂肪球团粘附于动脉内壁,形成动脉斑块,影响动脉舒张(狭窄),因而导致血液受到阻碍,进而引起血压升高。

动脉斑块从动脉壁上脱落下来,随着血液流动在血管中移动。当移动到比较细小的血管部位时,就会停留在那里,把血管堵住,形成血栓。血栓一旦形成,就有可能完全阻断某一个部位的供血,使得相应的生理器官功能丧失,在某些关键部位的血栓,如心脏、大脑中,会导致生命危险。临床观察显示,血栓形成是心肌梗塞最常见的起因,也是脑血管以外脑卒中的发病原因。

 

四、高血压

血压:是指血液在血管内流动时对血管壁产生的侧压力。收缩压:心脏在收缩时血液对血管壁的侧压力。舒张压:心脏在舒张时,血管壁上的侧压力。一般用血压计在肱动脉上测量,以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡,国际通行)为单位。

高血压:是一种以动脉血压增高为特征的疾病。是世界上最常见的心血管疾病,也是最大的流行病之一,常引起心、脑、肾并发症。

血压形成与变化取决于几种相互作用的因素,包括心脏、神经、激素和行为过程(血容量、外周血管阻力、本体感受器、激素和神经系统活动、身体生化环境)。

 

第二节 冠心病的流行病学特征

 

一、心血管疾病的流行现状

根据世卫统计,尽管过去30年中,心血管病的死亡率在世界各国都有不同程度一目下降,但仍是多数国家45岁以上男性的第一死亡原因,而对于女性而言,则是仅次于肿瘤的第二死亡原因。心血管疾病严重影响着人类的期望寿命和生存质量。

心血管疾病(风湿热、慢性风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、肺心病、脑血管疾病、动脉粥样硬化、栓塞等,不包括先天性心脏病)早期通常无明显症状。冠心病是发病率和死亡率最高的一种心血管疾病,更具隐蔽性,已经成为人类健康的头号杀手。心血管疾病的流行病学特征表现出极大的地区和民族差异,而和人种没有关联,非遗传性。

中国冠心病的流行病学特征:发病率和死亡率与国际相比仍属较低水平;呈逐年上升趋势;地区性差异明显(北高南低,城市高于农村);危险因素水平在不断增高(老龄化、血清总胆固醇水平增高、高血压患病率增;吸烟仍普遍)。总体呈逐渐上升趋势。

 

第三节 可变和不可变的危险因素

 

一、不可变危险因素

危险因素主要有两大类,一类是不可改变的因素,如遗传、年龄、性别等;另一在是可以控制和改变的因素,如运动、吸烟、高血压、高胆固醇水平、肥胖、包含习惯和A型性格等。其中,高血压、高胆固醇和吸烟是主要危险因素,也是最直接因素。这些因素在排除了遗传和性别的影响因子后,都可以归结为受某种社会心理因子的影响。

1.遗传:易患体质,首要危险因素(遗传可影响心动过速、脂肪代谢、胆固醇水平、应激反应特点等方面)。

2.性别:男性患冠心病的危险高,女性患糖尿病和高血压的风险高。女性抑郁症的可能高,抑郁症和冠心病有强关联性,再加社会文化等因素,使女性患者发生心脏性死亡、再发性心肌梗死等危险性较男性高。

 

二、社会心理因素

1.高血压。高血压与冠心病间有明显相关,不明原因的高血压称为原发性高血压。95%属于原发性,剩下为继发性。预防和治疗过程中,社会和心理因素却占重要位置。

2.胆固醇。胆固醇是像白蜡一样的脂肪物质,由肝脏生产,含量过高会增加患冠心病危险。高密度脂蛋白(有助于消除心血管系统的脂肪,可由运动增加)占比例比低密度高,在一定程度上能防止冠心病的发生。

3.吸烟。吸烟增加动脉胆固醇沉积;增加心率与血压;导致血液携氧量减少,间接增加心率;还促进血小板聚集,促进血凝块形成(导致血栓和心肌梗塞的危险)。与冠心病之间的联系简单而直接,与心肌梗塞和心性猝死有直接关系。

4.应激。首先,应激导致躯体唤醒,心率加快、血压升高、外周肌肉血容量增加、呼吸频率加快,加重了心脏负担。长期应激状态还会导致动脉壁损害。另外,交感神经兴奋导致游离脂肪酸(现代人应激几乎都不是来自体力活动,成为过剩物质,对心脏负面影响,促进动脉粥样硬化和低密度脂蛋白的生成)释放。

5.性格。A型性格往往伴有焦虑、抑郁,而它们都能独立在预测冠心病的发生以及心脏疾病的严重程度。A型性格在接受别人评价时(无论正负)都可能出现强烈的心血管反应,有更多应激。D型人格有负性情感NA和社会抑制SI两特征同时存在时增加冠心病死亡率和发生再次心肌梗死的发病率,单一因素不会如此强烈。

6.运动。积极作用,减少冠状动脉疾病和心肌缺血的危险。减缓心率,提高心脏效能,降低血压,改善呼吸系统功能,增加血氧饱和度和肌肉的氧气供应。也能减少体重,所以对调整血液中胆固醇水平、甘油三脂以及高密度脂蛋白的比率能够产生有益作用。

 

第四节 心理和社会干预手段

 

一、健康教育和健康促进

当今的医疗技术在心血管疾病的治疗中已经发挥了极大的作用,除了一般的药物治疗外,许多道人还通过拱桥手术、置放支架及至心脏移植等神奇的外科手术而重新获得健康。

  广泛开展健康教育和健康促进活动,提高全民的自我保健及防病意识,使广大群众自觉改变不良的生活方式及不健康的饮食习惯,可降低冠心病的发病率和病死率。

 

二、危险分层和预防策略

九个冠心病独立危险因素:PROCAM(明斯特心脏研究中心)确定。年龄、吸烟史、心绞痛病史、MI家族史、SBP、LDL-C、HDL、TG、糖尿病。

  国际冠心病预防专题委员会冠心病防治指南根据以上九因素,应用危险计算程序进行定量危险分层。但也存在局限性,仅能够反应危险因素中的一部分。冠心病高危人群一般指具有一种以上危险因素的人,对此人群进行积极治疗是冠心病一级预防的重点。

预防策略:

  1.降低血脂;2.控制血压(在我国是最重要的独立危险因素,保持正常体重、减少食盐摄入、减少饮酒、戒烟、运动、生物反馈技术)3.戒烟;4.控制其它危险因素(糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、社会心理因素等。

  心理干预策略(教材无,按大纲要求补充):解除心理压力、调节行为方式、改善生活习惯、提高社会支持。

 

第十二章 影响癌症的心理社会因素

第一节 癌症是什么

 

一、癌症的定义

癌症在一般意义上可以指导一切恶性肿瘤,但在病理学中专指源于上皮组织的恶性肿瘤。其它组织来源的恶性肿瘤在病理学上称为肉瘤,此外,还有一些其它类型的恶性肿瘤由于约定俗成的原因不依从这个命名法则,如白血病。

 

二、癌症研究的发展

遗传学研究显示至少有一些肿瘤是与遗传直接相关的。流行病学研究显示环境因素也与癌症的发生息息相关。病毒学研究显示,病毒有可能也是导致肿瘤的原因之一。基因学的研究显示,癌症是一种与遗传密切相关的疾病。

原癌基因c-onc:存在于生物正常细胞基因组中的癌基因,病毒癌基因进入细胞后激活或改变这些原癌基因,最终导致癌症的发生。

 

三、癌症的基因学解释

原癌基因控制的是一些在胚胎期为生长发育所必需的蛋白质,机体成年之后,这类基因的表达会受到另一些专门的基因的严格控制,使其活性降低。这些控制基因就是抑癌基因。

细胞凋亡:机体还具有一些避免细胞癌变的保护性机制,最主要的就是细胞凋亡(apoptosis),就是所谓细胞自杀机制。通过细胞凋亡,机体去除不必要的细胞增生。凋亡过程由一些专门基因控制(激活后可水解细胞生存所必需的结构)。

细胞分裂次数限制;另一个防御细胞癌变的机制,端粒位于染色体的末端,具有维持染色体稳定的功能。每一次染色体复制端粒就会缩短一点,缩短到一个无法维持其正常功能的长度时就会衰老死亡。癌细胞能够产生端粒酶替代分裂中被缩短的端粒。

总的来说。癌症的发生是一个多阶段逐步演变的过程。多种基因改变的累积效应是导致癌症发生的关键,其中既包括基因的激活和高表达性,也包括抑癌基因和调亡基因的失活,还涉及大量细胞分裂周期调节基因功能的改变。癌症的本质可以被归结为由多种原因引起的细胞基因结构和功能的异常。内源性的遗传因素和外源性的环境因素(突变)都会影响基因的改变。

发生过程:由于需要多种基因改变的累积效应,所以癌症的发展进程一般长达数年到数十年,临床医学依据这一特征将癌症的发生划分为启动期、促进期和发展期。

 

第二节 癌症的种类与行病学特征

 

一、癌症的种类

肿瘤是指机体在各种致瘤因素作用下,局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块。良性肿瘤容易清除干净,一般不转移、不复发,对器官、组织只有挤压和阻塞作用。恶性肿瘤(癌症)还可以破坏组织、器官的结构和功能,引起坏死出血合并感染,患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。

癌已知100种以上。恶性肿瘤分两类:上皮组织长出的(皮肤、腺体)的叫癌,间叶组织长出的(肌肉、骨、淋巴)的叫肉瘤。癌比肉瘤约9比1。

主要类型:

1.血癌。即白血病,造血组织的一种恶性疾病。骨髓及其它造血组织中有大量白血病细胞无限制地增生,并进入外周血液,而正常血细胞的形成被明显抑制。年轻人最常见的恶性疾病,病因至今不完全清楚。根据白血病细胞不成熟的程度和白血病的自然过程,可以分为急性和慢性两大类。

2.骨癌。可发生于骨细胞、骨骼的造血成分,软骨以及纤维性或滑膜成分等部位,还可能发生在骨骼的肌肉神经、血管与脂肪组织等部位。可分良性骨瘤、低度恶性骨瘤和高度恶性骨瘤三种。原因仍不清楚。

3.淋巴癌。包括淋巴细胞瘤,是原属于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤,多见于中、青年人,男多。又分何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤两类。

  除以上几种外,根据发生于机体不同部位的上皮组织,可分为肠癌、肝癌等。

 

二、癌症的转移

  癌细胞的一个特点是不会固定在一个地方,转移的路径主要有三条:一是淋巴转移;二是血行转移;三是种植转移(癌细胞从肿瘤表面脱落长成新肿瘤)。

 

三、癌症发生的原因

1.化学因素。这些化学物质就叫致癌剂,人类约90%癌症与环境中的化学物质的作用有关。

2.物理因素。长期慢性刺激、此外线照射、各种辐射、机械刺激、创伤以及热刺激等。

3.生物因素。致瘤病毒分RNA病毒(又叫病毒癌基因V-onc,产物是一种转化蛋白),DNA病毒两类(病毒作用于宿主细胞后,可进行增殖,并伴有细胞裂解或转化,引发癌症)。

4.遗传因素。所有癌症都涉及遗传因素。有些受单基因控制(符合孟德尔式遗传规则),有些受多基因控制(不符孟德尔,多基因共同作用的结果),还有些由染色体畸变或细胞质基因突变引起(同染色体的数目和结构的变异相联系,染色体不平衡)。

5.体细胞突变。有些非遗传性的癌症是由细胞突变引起的,要经两次突变,一个细胞存活期发生两次突变机会小,非遗传癌症往往是单发,且年龄晚。遗传癌症由原癌基因引起,几率大,多发,年龄早。突变是正常现象,大多会被免疫系统消灭。

6.遗传与环境的共同作用。大多癌症即受遗传控制,又受环境影响。不同类型不一样,有些主要由遗传决定,有些主要由环境决定。

 

四、我国癌症的流行病特征

癌症是全世界人口的一个主要死亡原因。死亡率排在前列的主要有:肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、乳癌。

我国常见癌症:肺、胃、食管、肝、乳腺、宫颈。胃癌是我国主要的一种癌症。鼻咽癌是另一种在国内流行病学分布上体现出明显特征的癌症(有广东瘤之称)。

 

第三节 与癌症相关的心理和行为因素

 

  来自流行病学的研究显示了某些行为和癌症的发生之间存在相关性。这些行为包括:包含习惯、吸烟、饮酒、运动以及社会心理因素。控制危险因素可以降低发病危险。

(一)饮食习惯:食物和营养与癌症的发生具有密切的关系,膳食以及相关因素可以解释35%的癌症的发生。

(二)物质滥用:其中吸烟与癌症的发生关系最密切,肺癌、喉癌、慢性支气管炎的主要原因,致癌作用来自自由基。与饮酒关系也有密切关系。

(三)运动:运动有益。

(四)社会心理因素:主要有,1.负性生活事件;2.患者本人情绪和行为反应方式;3.个体的人格牲;4.个体的心理调节技能和社会支持系统。

1.负性生活事件:癌症发病前往往遭遇较多负性生活事件,尤以家庭中不幸事件为主,最明显的心理因素是与亲密人员的感情丧失。

2.人格特征:某些人格特征,过分谨慎、细心、忍让、追求完美,以及情绪不稳而又不善疏泄,概括为C型行为。癌症患者通常比健康人更少表现出愤怒情绪。

3.心理社会因素:具有以下特点的癌症患者平均生存期明显延长。抱康复希望和信心;及时发泄负性情绪;积极参与有意义快乐感的活动;保持密切人际联络。因此,结合癌症患者的具体的心理行为有针对性给予必要的心理干预,可能帮助他们提高生活质量,增强信心,改善心身反应方式,对癌症的治疗和康复具有重要的临床意义。

 

第四节 癌症患者的心理干预

一、癌症患者的应激反应

目前,癌症的医学干预手段包括手术(带来极大不可逆转身心损伤)、化疗(带有强烈副作用)、放疗(放射线照射癌细胞)、骨髓移植、免疫治疗等技术。

得知癌症后,会表现出创伤后应激(中度或偏低水平)的症状,多以闯入性再体验、回避反应和高警觉反应为主。男性较多出现回避反应,女以出现另两种。分四个时期:1.休克-恐惧期。2.否认-怀疑期。(怀疑、到处求医,希望奇迹发生)。3.愤怒-沮丧期。4.接受-适应期,大多难以恢复到患病前的心境,可能陷入慢性的抑郁和痛苦中。总之,进入治疗后,情绪体验会随治疗进程而波动。

二、癌症患者的相关心理因素

1.焦虑。焦虑是癌症患者突出症状之一,患者的经济状况、疼痛、化疗的毒副反应是导致焦虑的重要原因,焦虑也会加重病人对癌症的消极体验。

2.人格与社会支持。癌症患者的人格特征可以分为两类:温和健康型,身心障碍型。人格特征通过影响患者所采取的应对方式和所得到的社会支持影响患者的身心健康。

3.生活质量。癌症病人的生活质量水平在性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、每月家庭经济收入、医疗费来源、体育锻炼、是否仍在工作学习、对病情的了解、吸烟和饮酒各水平之间的分布都没有显著性差异;而在居住地点、职业、所患肿瘤类型、生存期、诊断时期、肿瘤转移、治疗状况、生活处理程度、疼痛水平评分等各水平之间的分布差异有统计学意义。

4.抑郁与自我效能感。自我效能感与心理健康水平相关。自我效能感可以影响人们的思维模式、对目标的设定、人们面对困难所付出的努力和遭遇挫折时的处理方式;可以减轻抑郁水平,有临床意义。

5.配偶体验的影响。给家人带来持续的经济上的和精神上的压力,因此癌症不仅是病人自己的体验,还和他的配偶的心理体验有密切关联,患者的应对策略和配偶采取的应对策略间有相关。病人采用自我依赖类(独立)的应对措施越多,配偶采用情感类(责备自己、发脾气等)应对措施就越少。

三、癌症患者的心理干预

现代癌症治疗都十分强调心理干预的意义。临床治疗效果大多显示,心理干预能够帮助患者适应慢性疾病下的生活,更积极地配合治疗,能够有效的改善患者及其家人的生活质量。

对癌症病人的心理干预手段主要包括:个体心理治疗、家庭治疗和团体治疗等。

通常,对癌症患者的个体心理治疗的目标是紧急求助而不是漫长细致的心理疏导。治疗师集中精神于患者当前面临的某些紧迫性问题。

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