申请工伤保险待遇先行支付的条件及案件裁判方式

1156 阅读 0 评论 0 点赞

裁判要旨

关于争议焦点1，即上诉人L1、L2、L3的申请是否符合社会保险基金先行支付的条件，上诉人市医保中心是否应当履行支付职责问题。

本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。

本案中，第三人未依法参加工伤保险，应由其支付职工的工伤保险待遇。上诉人L1、L2、L3在申请先行支付时，提供了法院（2018）苏0891执169号执行裁定书，证明法院已经穷尽财产调查措施，并终结本次执行程序，仍没有发现本案第三人A公司有可供执行的财产，故该申请符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（三）项规定的情形。且从法律规定来看，第三人A公司以其行为表明其拒绝支付的意思表示，该拒绝支付也符合法律所规定的“不支付”条件，上诉人L1、L2、L3申请先行支付条件具备，市医保中心依法应予支付。

关于争议焦点2，即上诉人L1、L2、L3申请先行支付的供养亲属抚恤金标准是否合法，本案中应否予以审查的问题。

本院认为，本案中，市医保中心在一审中辩称其不应当先行支付，而不是争议其先行支付的标准是否合法，因此，法院需要审查的主要是申请人申请先行支付的条件是否具备。如前所述，申请人申请先行支付条件已具备，市医保中心应当依法予以支付。至于标准的问题，上诉人L1、L2、L3三人与第三人A公司在民事案件中达成的调解协议，只对协议双方具有约束力，其约定的给付标准是否符合法律所规定的标准，应由行政机关在审查中予以确定，本案中不作审查。

至于市医保中心抗辩提出的机构改革导致其已不具有法定职责的问题。本院认为，从本案事实来看，机构改革客观存在，但根据市医保中心的陈述，机构改革尚未完全到位，目前其依然在实际行使先行支付审查职责，因此，对其该观点，本院不予采信。如果在其实际履行审查职责过程中，机构改革到位，其应依法交由承继其职责的单位继续办理，并不影响本案处理。

江苏省淮安市中级人民法院

行政判决书

（2019）苏08行终134号

上诉人（一审原告）L1，性别：××，汉族，××年××月××日生，农民。

上诉人（一审原告）L2，性别：××，汉族，××年××月××日生，农民。

上诉人（一审原告）L3，性别：××，汉族，××年××月××日生。

法定代理人季某（系L3父亲），××族，农民，住淮安市淮阴区。

三上诉人共同委托代理人丁和珍，淮安市淮阴区嘉信法律服务所法律工作者。

上诉人（一审被告）淮安市社会医疗保险基金管理中心，住所地淮安市行政审批中心**。

法定代表人周其松，该中心副主任。

委托代理人朱延竹，该中心副主任。

委托代理人谢冠军，该中心工作人员。

一审第三人淮安市A科技有限公司，住所地淮安经济技术开发区海口路**。

法定代表人王令喜，该公司董事长。

上诉人L1、L2、L3与上诉人淮安市社会医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）、一审第三人淮安市A科技有限公司（以下简称A公司）要求履行社会保险待遇先行支付一案，上诉人L1、L2、L3和上诉人市医保中心均不服淮安市清江浦区人民法院（2018）苏0812行初251号行政判决，分别向本院提起上诉。本院于2019年5月29日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案审理中，上诉人市医保中心以其同意按有关规定先行支付为由，于2019年8月2日向本院申请撤回上诉。本案现已审理终结。

一审法院经审理查明：原告L1、L2系工亡职工汤雅丽父母，原告L3系汤雅丽儿子。汤雅丽系第三人A公司职工，第三人未为原告参加工伤保险。2012年2月28日，汤雅丽在下班途中发生交通事故死亡。2013年8月8日，淮安市人力资源和社会保障局认定汤雅丽为工伤。原告L1、L2、L3与第三人A公司工伤保险待遇一案，淮安市中级人民法院于2014年12月16日作出（2014）淮中民终字第2181号民事调解书，调解书明确“三、……从2016年5月起至上诉人L1、L2、L3享受抚恤金条件消失时止，上诉人A公司按照淮安市城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%的30%分别按月支付上诉人L1、L2、L3的供养亲属抚恤金；上述费用于每年的6月30日和12月30日分两次支付……”。因第三人A公司逾期未支付三名原告2017年7月-12月供养亲属抚恤金，三名原告向淮安经济技术开发区人民法院申请执行，要求第三人A公司履行（2014）淮中民终字第2181号民事调解书确定的义务。淮安经济技术开发区人民法院于2018年5月25日作出（2018）苏0891执169号执行裁定书，因暂未发现被执行人下落及其可供执行的财产或财产线索，裁定终结（2014）淮中民终字第2181号民事调解书的本次执行程序。2018年7月，原告L1、L2、L3第一次向被告市医保中心申请先行支付2017年7月-12月供养亲属抚恤金19624.68元，被告未予支付。同年9月，原告向被告邮寄《工伤保险待遇社保先行垫付申请书》，被告向原告提供了《关于淮安市A科技有限公司社会保险费缴纳情况的说明》、淮安市A科技有限公司社会保险费缴纳的截图，被告认为第三人A公司处于正常营业状态，正常缴纳社会保险费，存在可供执行的财产线索，建议原告向原执行法院申请恢复执行，如果仍执行不到，可持相关证明材料向被告申请先行支付。原告认为被告不履行先行支付供养亲属抚恤金的法定职责，提起本案诉讼。

一审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：……（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金……”。被告市医保中心，具有受理三名原告提出的申请，并审核决定是否先行支付相应工伤待遇的法定职责。本案的争议焦点为：1、被告是否应当向三名原告先行支付供养亲属抚恤金；2、供养亲属抚恤金计算标准问题，即原告所申请的19624.68元是否有事实和法律依据。

关于被告是否应当向三名原告先行支付供养亲属抚恤金的问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款规定，职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。本案中，三名原告向被告申请先行支付供养亲属抚恤金的同时，向被告提供了（2018）苏0891执169号执行裁定书，根据该执行裁定书的内容，法院已经穷尽财产调查措施，仍没有发现本案第三人A公司有可供执行的财产，故原告向被告申请先行支付供养亲属抚恤金符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款第（三）项规定的情形，被告应当向原告先行支付供养亲属抚恤金。关于被告提出的第三人A公司仍正常缴纳社会保险，应当具有履行（2014）淮中民终字第2181号民事调解书中约定义务的能力，原告应当先向法院申请恢复执行，如仍不能执行到位后再申请先行支付的诉讼观点。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款的规定，工伤保险基金先行支付存在前提条件，即用人单位不支付。申请人在申请先行支付时需要提供用人单位不支付的相关证明材料。本案三名原告经过仲裁、诉讼等程序仍不能获得工伤保险待遇，法院亦已经出具了终结执行的执行裁定，足以证明用人单位不支付。现被告认为第三人A公司仍正常缴纳社会保险，要求原告根据此线索再向法院申请恢复执行，增加了原告法律规定以外的义务，没有事实和法律依据，一审法院不予支持。故被告应向三名原告先行支付供养亲属抚恤金。

关于三名原告申请先行支付供养亲属抚恤金的计算标准问题。根据《工伤保险条例》（以下简称《条例》）第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”。原告向被告申请先行支付供养亲属抚恤金的具体金额主要依据的是（2014）淮中民终字第2181号民事调解书中确定的金额，民事调解书是原告与第三人A公司之间就工伤保险待遇问题达成一致的意思表示，该调解书仅对双方当事人之间具有法律上的约束力。调解书中约定的计算标准与《条例》并不一定完全一致，可能存在超出《条例》规定的标准的情形。现原告向被告市医保中心申请先行支付供养亲属抚恤金，被告作为社会保险经办机构，有义务按照《条例》规定的项目和标准支付费用。

第一，根据《条例》第三十九条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：……（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月４０％，其他亲属每人每月３０％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加１０％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定；……”。《条例》第六十四条规定，本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。根据《条例》的上述规定可以看出，供养亲属抚恤金原则上是按照因工伤亡职工本人工资的一定比例发放，但是如果本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。本案三名原告申请先行支付供养亲属抚恤金的依据是（2014）淮中民终字第2181号民事调解书中约定的，“按照淮安市城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%的30%分别按月支付”，但是原告在申请时并未向被告提供相关证据证明汤雅丽生前的工资低于统筹地区职工平均工资60%，故原告以“淮安市城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%”作为申请先行支付供养亲属抚恤金的计发基数没有事实依据。

第二，供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。淮人社发[2012]235号《关于调整2012年工伤保险有关待遇的通知》第三项规定，为保证职工因工死亡后供养亲属抚恤金的发放更加合理，当工亡职工亲属符合供养条件时，对工亡职工生前应当供养但并非提供主要生活来源的亲属，其供养亲属抚恤金按供养标准的一半给付。原告在申请时也并未向被告提供相关证据证明汤雅丽生前为三名原告主要生活来源提供者。故考虑到三名原告与第三人A公司工伤保险待遇一案，是经淮安市中级人民法院调解结案，结案文书中，对汤雅丽生前工资是否低于统筹地区职工平均工资60%、三名原告是否为汤雅丽生前提供主要生活来源的亲属等两项事实未予查明认定，故本案关于供养亲属抚恤金的计算标准问题暂不明确，尚需被告进一步核实。

综上，原告要求被告履行先行支付供养亲属抚恤金的法定职责理由成立，因供养亲属抚恤金计算标准尚需被告进行调查，一审法院依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十一条之规定，判决被告淮安市社会医疗保险基金管理中心于本判决生效之日起60日内针对原告的请求重新作出处理。

上诉人L1、L2、L3上诉称：一、一审法院判决被告对申请重新作出处理不当。二、上诉人申请支付的标准是最低标准，被上诉人应当按照最低标准支付。三、一审判决方式不当，应判决履行具体的职责而不是重新处理。综上，请求撤销一审判决，支持上诉人的一审诉求。

上诉人市医保中心辩称：一、第三人具有支付的能力，申请不符合先行支付的条件。二、社会保险经办机构具有保障基金正常运行的义务。三、机构改革中，上诉人至今年1月25日已无工伤保险职责及行政诉讼被告主体资格。综上，请求撤销一审判决，依法裁判。

各方当事人在一审中提交的证据均已随卷移送本院。

本院经审查对一审认定的事实和采纳的证据均予以确认。

本院认为，上诉人市医保中心申请撤诉系其真实意思表示，不违背有关法律、法规的禁止性规定，亦不损害国家、集体及他人合法权益，依法应予准许。

本案争议焦点为：1、上诉人L1、L2、L3的申请是否符合社会保险基金先行支付的条件，上诉人市医保中心是否应当履行支付职责；2、上诉人L1、L2、L3申请先行支付的供养亲属抚恤金标准是否合法，本案中应否予以审查。

关于争议焦点1，即上诉人L1、L2、L3的申请是否符合社会保险基金先行支付的条件，上诉人市医保中心是否应当履行支付职责问题。

关于争议焦点2，即上诉人L1、L2、L3申请先行支付的供养亲属抚恤金标准是否合法，本案中应否予以审查的问题。

综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。上诉人L1、L2、L3的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费100元，上诉人L1、L2、L3负担50元，其余50元，减半收取25元，由上诉人淮安市社会医疗保险基金管理中心负担。