【社保】你想知道的都在这里！沈阳市灵活就业人员基本医疗保险参保就医指南

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规范性参考文件

1.《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发〔2003〕41号）

2.《关于沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险有关问题的补充通知》（沈劳社发〔2003〕54号）退休待遇

3.《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（沈阳市人民政府令第7号）

4.《关于调整灵活就业等人员参加医疗保险缴费等有关问题的通知》（沈劳社发〔2007〕36号）

5.《关于调整完善城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（沈劳社发〔2009〕33号）

6.《关于完善医疗保险有关问题的通知》（沈劳社发〔2009〕43号）

7.《关于完善医疗保险有关问题的补充通知》（沈人社发〔2009〕55号）

8.《关于参加医疗保险有关问题的通知》（沈人社发〔2010〕127号）

参保范围

政策依据：《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发〔2003〕41号）、《关于调整完善城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（沈劳社发〔2009〕33号）、《关于完善医疗保险有关问题的通知》（沈劳社发〔2009〕43号）

1 本市城镇户籍在法定劳动年龄内的灵活就业人员、失业人员、自由职业者及未与用人单位建立明确劳动关系的人员、按灵活就业身份退休人员。

2 本市农业户籍以个体身份参加养老保险的人员。

3 外地户籍随单位参加本市医疗保险后失业，继续在本市以个体身份接续养老保险关系的人员。

4 2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工。

5 外地户籍无雇工的个体工商户业主，已参加本市个体从业人员养老保险的人员。

6 在本市长期居住的外籍人员在参加本市个体从业人员养老保险后可参加灵活就业人员医疗保险。

7 在本市长期居住自愿以灵活就业人员身份参保的宗教神职人员。

经办流程及相关资料

(一)经办流程

1 每月1-15日持相关资料到就近医保中心灵活就业窗口办理参保及退休业务。

2 每月20日前到指定银行缴费，其中：

①新参保人员或无社会保障卡的续保人员，凭《医疗保险费银行缴费通知书》到选定银行网点窗口缴费。

②有社会保障卡的参保人员直接用社会保障卡缴费。

3 无社会保障卡的人员，按规定时间到指定地点领取社会保障卡。

(二)需提供的资料

1 身份证原件、户口簿原件；

2 2004年1月1日以后如有以下情形，需携带材料：领取过失业保险金(失业证)/参军(复员证)/在全日制学校就学(毕业证书)/出国留学人员(教育部出具的学历认证等资料)/刑满释放人员(刑满释放证明)的原件/在本市长期居住的外籍人员(护照、通行证、回乡证、台胞证、港澳通行证、外国人永久居留证)及公安部门出具的在沈临时住宿证明，港澳台人员可持我市港澳台人员居住证；

3 医疗保险转入人员提供转出地的医疗保险《参保凭证》；

4 宗教神职人员需提供宗教局相关证明；

5 符合医疗保险退休条件的灵活就业参保人员，自动审核退休的，不需个人到窗口办理；自动审核未通过的灵活就业参保人员需持《退休审核表》原件、《养老保险金计发核定表》原件到窗口办理退休业务；未参加灵活就业医疗保险的参保人员还需提供参保手续。

注：如需代办须提供代办人身份证原件。

缴费基数及缴费比例

政策依据：《关于调整灵活就业等人员参加医疗保险缴费等有关问题的通知》（沈劳社发〔2007〕36号）、《关于调整灵活就业人员参加基本医疗保险缴费比例的通知》（沈人社发〔2013〕17号）

灵活就业参保人员的缴费基数参照当期执行标准，缴费比例为6.8%。参保人员在缴纳基本医疗保险费期间不建立个人账户，达到法定退休年龄且办理医保退休手续后，从办理当月起建立个人账户。已按10%比例缴费的，可自愿选择将缴费比例变更为6.8%。

缴费时间

灵活就业参保人员须在每月20日前将医疗保险费按时、足额存入指定缴费卡内，否则将影响享受医保待遇。

大额医疗保险费用补助保险

政策依据：《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发〔2003〕41号）

灵活就业等人员(含退休人员)在参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗费用补助保险；每年首次参保缴费时，与基本医疗保险费一并缴纳。2016年1月1日起，缴费标准调整为每人每年132元。参保人员统筹基金支出累计超过年度最高支付限额15万元之后的医疗费用，由大额医疗费用补助保险给予补助，年度最高补助限额为45万元。

缴费年限

政策依据：《关于参加医疗保险有关问题的通知》（沈人社发〔2010〕127号）、《关于调整沈阳市城镇职工基本医疗保险最低实际缴费年限的通知》（沈人社发〔2016〕17号）

基本医疗保险最低缴费年限为满25年，自2016年4月起本市最低实际缴费年限每年递增一年，逐步调整为15年。

具体执行办法是：

2016年3月31日前办理养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险的参保人员，其医疗保险最低实际缴费年限应满5年。

2016年4月1日至12月31日期间办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为6年。

2017年1月1日至12月31日办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为7年，以此类推，至2025年医疗保险的最低实际缴费年限调整为15年。

2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同医疗保险缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的人员应当继续缴纳医疗保险费至法定退休年龄。

达到法定退休年龄未缴足最低年限的，以办理医保在职转退休业务时执行的缴费基数，按6.8%比例一次性补缴，补缴的费用全部纳入统筹基金；也可以继续按月缴纳医疗保险费至满足最低缴费年限后办理在职转退休业务。

待遇起止时间

政策依据：《关于完善医疗保险有关问题的通知》（沈劳社发〔2009〕43号）、《关于调整我市灵活就业人员医疗保险有关政策的通知》（沈人社发〔2011〕153号）、关于印发《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》的通知（沈劳社发〔2003〕41号）

首次参保或续缴医疗保险的灵活就业人员，自缴费到账次月起享受医疗保险待遇。中断缴费的，次月起停止享受医疗保险待遇。

因故中断缴费未超过三个月的，补缴后即时享受医疗保险待遇。超过三个月的，一次性补缴欠费后，从缴费到账次月起享受医疗保险待遇。

欠费期间发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予报销。

个人账户划账基数及划账比例

政策依据：关于执行《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》有关问题的补充通知（沈劳社发〔2009〕13号）、《关于调整城镇职工基本医疗保险退休人员个人账户划账基数等有关问题的通知》（沈人社发〔2013〕109号）

按10%比例缴费的在职人员以上年市职工月平均工资为划账基数，45周岁以下(含45周岁)划账比例为2.8％，45周岁以上为3.5％。

2013年7月起，以退休人员6月份当月应发实际退休费作为7月至次年6月份个人账户划账基数，低于社会平均退休费的，按上年社会平均退休费作为划账基数。6月份退休费为预发养老金的退休人员，养老金调整后，再予以比对划拨。退休人员的划账比例按退休人员的实际年龄段划拨。退休人员的定额划账部分是从参保人员自享受退休人员医疗保险待遇次年起，在按比例划账的基础上，每年7月份进行划拨，具体标准如下：

关于补缴

政策依据：《沈阳市城镇灵活就业等人员参加基本医疗保险办法》（沈劳社发〔2003〕41号）、《关于将沈北新区和苏家屯区城镇职工基本医疗保险和生育保险纳入市级统筹范围的通知》（沈社发〔2008〕1号）、《关于康平县、法库县、辽中县、新民市城镇职工基本医疗保险和生育保险纳入市级统筹范围的通知》（沈社办发〔2009〕11号）、《关于参加医疗保险有关问题的通知》（沈人社发〔2010〕127号）

1 补缴时间

首次参加灵活就业人员医疗保险未按时参保缴费的，应按政策规定进行补缴。

市内五区及于洪区、浑南区符合参保条件的灵活就业人员须从2004年1月1日起补缴医疗保险费；沈北新区、苏家屯区符合参保条件的灵活就业人员须从2009年1月1日起补缴；新民市、辽中区、法库县、康平县符合参保条件的灵活就业人员须从2010年1月1日起补缴。其中，领取过失业保险金、在全日制学校就学、参军、年龄未满25周岁和户籍后迁入本统筹地区等人员，在此期间不补缴医疗保险费。

2 补缴标准

参保人员补缴2010年8月前医疗保险费的，缴费标准为167.42元/月，2010年9月-2012年7月缴费标准为194.28元/月，2012年8月-2014年6月缴费标准为218.42元/月，2014年7月-2015年6月缴费标准为252.62元/月，2015年7月-2016年6月缴费标准为276.08元/月，2016年7月-2017年6月缴费标准为289.2元/月，2017年7月-2018年6月缴费标准为310.28元/月，2018年7月-2019年6月缴费标准为337.21元/月，2019年7-2020年6月缴费标准为356.59元/月，2020年7起缴费标准为378.15元/月。

关于缓缴

政策依据：《关于灵活就业等人员参加医疗保险缴费有关问题的通知》（沈人社发〔2019〕14号）

首次参保人员未按时参保缴费的，应按政策规定进行补缴。如一次性补缴有困难的，可申请办理分期补缴（仅限于本人2010年年底之前应缴的医疗保险费）。

分期补缴期限为两年，自缴费到账次月起享受医疗保险待遇。缓缴业务每人只能办理一次。

办理短信提醒业务的方式

灵活就业参保人员办理医疗保险缴费短信提醒业务，需要进行手机号码与个人医保卡号绑定工作，每月由税务部门按照绑定信息按时发送缴费及欠费短信，办理方式如下：

1、手机短信

灵活就业参保人员编写身份证号码发送短信至10627020(移动、联通、电信用户均可)进行手机号码绑定，办理缴费短信提醒服务。

2、医保中心灵活就业窗口办理

灵活就业参保人员持身份证原件到医保中心灵活就业窗口办理缴费短信提醒业务。

温馨提示：

1.一个医保编号只可以绑定一个手机号，一个手机号允许绑定多个医保编号。

2.目前，每月发送缴费提醒短信的对象是参与短信提醒服务绑定成功的灵活就业参保人员。

3.灵活就业人员医疗保险业务经办时间为每月1-15日，在当月15日前办理成功的从当月起享受缴费短信提醒服务，15日后办理成功的从次月起享受缴费短信提醒服务。

4.当绑定手机号码变动时，应及时到医保中心灵活就业窗口办理。

经办时间

灵活就业窗口经办时间为：

每月1—15日办理当月参保、在职转退休、停保、退保、退费、个人账户返还等业务。

医疗保险待遇

参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件），可自主选择到定点医疗机构就医。

在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人），并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。

门、急诊待遇

政策依据：《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》（沈劳社发【2009】4号）、《关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知》（沈医保发【2019】153号）、《关于调整职工门诊规定病种的通知》（沈医保发【2020】31号）等。

1、急诊：因急危重症在门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按70％比例报销。

2、门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡（医疗保险卡）或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心给予门诊规定病种待遇。门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%，退休人员为85%。门诊透析（含血液透析、腹膜透析）治疗的统筹基金支付比例为中国人民解放军北部战区总医院（原沈阳军区总医院）、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%；其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。门诊透析治疗辅助检查和用药报销比例：在职人员75%、退休人员85%。

门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、高血压病合并症（3期）、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化（抗病毒及相关保肝药物治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗（口服药物）、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗。

3、门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。

门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员65%，其中一般诊察费用每次支付比例为80%。

参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。

政策依据：《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》（沈人社发【2011】179号）

4、门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理：参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下：

市内住院待遇

1 定点医疗机构住院治疗

2 因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗

政策依据：《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》（沈劳社发【2001】37号）、《关于参加基本医保人员调整个人自付比例的通知》（沈劳社发【2005】32号）、《关于调整基本医疗保险住院统筹基金结算标准及增加单病种有关问题的通知》（沈劳社发【2009】10号）

异地医疗待遇

政策依据：《关于印发<沈阳市参保人员异地就医管理办法>的通知》（沈医保发﹝2019﹞133号）

1 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员：在备案地因病住院治疗、门诊规定病种治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

2 异地转诊人员：经备案后转往外地住院治疗，统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例60%。

3 临时外出人员（含无登记备案人员）：外出期间因病住院治疗，统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例50%。

4 因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的），异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地发生的统筹基金支付比例70％，其他情况统筹基金支付比例50%。

补充医疗保险待遇

政策依据：《关于建立城镇职工补充医疗保险的通知》（沈人社发【2011】144号）

1 保障人群：参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。

2 承办单位：中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。

3 补偿范围：参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门（急）诊抢救费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分（不含起付标准），超过600元以上（不含600元）的医疗费用。

超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。

4 补充医疗保险补偿比例：

5 结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。

转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保中心受理报销业务，补充医疗保险补偿款由人保健康沈阳中心支公司拨付给参保人员。

生育保险待遇

政策依据：《关于完善医疗保险有关问题的通知》（沈劳社发〔2009〕43号）、《沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局关于调整城镇职工生育保险有关政策的通知》（沈人社发〔2013〕22号）、《沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知》（沈人社发〔2017〕63号）

1 就医流程

参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件）及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医，出院结算时，应由个人承担部分，由现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。异地生育发生的医疗费先由个人垫付，待医疗终结或分娩后，持办理资料至所属医保中心办理申领手续。

2 生育待遇

①参加灵活就业医疗保险的人员：在待遇期内符合计划生育政策规定,(1)分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇；（2）流产、引产、计划生育手术的，可享受生育医疗费补贴待遇。

②参保人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。

3 申领流程

政策依据：《关于印发辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（辽医保〔2020〕61号）

报销异地生育医疗费的，应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后，持办理资料至所属医保中心办理申领手续。医保中心对参保人员享受生育保险待遇的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受医疗费补贴标准，并将享受的补贴划入个人社会保障卡金融账户内。

（一）报销妊娠分娩医疗费所需资料

1.《医疗费收据》原件；

2.费用清单；

3.《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件（加盖病历复印专用章）；

4.《出生医学证明》；

5.《生育登记单》。